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上传人:whetyo 2021/10/10 文件大小:25 KB

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心理咨询登记表.doc

文档介绍

文档介绍:海师附中心理辅导个案登记表
NO: 年 月 日
姓名:
性别:
年龄:
民族:
班级:
籍贯:
联系方式:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患疾病:
□无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 其它:
是否独生子女: □是  □否  
家庭
情况
父亲姓名:        年龄:     文化程度:      工作:
母亲姓名:        年龄:     文化程度:      工作:
特殊情况:
个人情况
目前居住: □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校  其它:
环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它:
每天睡眠    小时;  最短   小时; 最长    小时;
主要休闲活动:
课外学习(补习):
学习成绩: 不好 中等 良好 优秀    其它:
求助问题
 
辅导教师


                                 
       
个案记录表
求助问题:
辅导策略:
跟踪反馈:
辅导教师: