心理咨询登记表.doc

文档介绍：海师附中心理辅导个案登记表
NO： 年 月 日
姓名:
性别:
年龄：
民族:
班级:
籍贯:
联系方式：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患疾病:
□无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 其它:
是否独生子女: □是  □否  
家庭
情况
父亲姓名：        年龄：     文化程度：      工作：
母亲姓名：        年龄：     文化程度：      工作：
特殊情况：
个人情况
目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校  其它:
环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它:
每天睡眠    小时；  最短   小时； 最长    小时；
主要休闲活动:
课外学习(补习):
学习成绩: 不好 中等 良好 优秀    其它:
求助问题
 
辅导教师
备
注
                                 
       
个案记录表
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辅导教师：