文档介绍：为什么要写好病历
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《侵权责任法》与新版《病历书写规范》
当前医疗纠纷高发的根源是社会因素，这是医院本身难以克服和改变的。由于医患矛盾的不断尖锐，医疗行为本身的高风险性，以及现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制度。
病历作为医疗行为的见证，自然而然成为医院医疗质量检查的重要内容，以避免病历成为医院举证不能的直接原因
写好病历保护自己
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病历日益为医疗机构所重视
对过去的回顾
2002年是病历管理的重要分水岭
有两个规范性文件将病历推向了重要的位置
《医疗事故处理条例》
《关于民事诉讼证据的若干规定》
2002年，病历在医院管理中的重要位置显现
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病历规范书写的重要性（1）
病历的功能在扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据
商业保险理赔的根据
医保付费凭据
医疗鉴定依据
医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
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病历规范书写的重要性（2）
鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断
法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断
因此，鉴定结论取决于
鉴定人的知识、经验和水平
用于证明法律事实的证据——即送鉴材料
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不规范的病历——不定时炸弹
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病历规范书写的重要性（3）
病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。
因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。
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病历书写常见的问题
病历记录流于形式，缺项多或记流水账现象
首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍
上级医师查房分析、病情评估等不到位，审签不及时
病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述
重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由
电子病历书写不及时，前后矛盾；一“，”到底等等
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