文档介绍：20XX年XX月
此诊断）急性心肌梗 死诊断治疗指南
急性心肌梗死诊断和治疗指南
中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中国循环杂志编辑委员会
刖百
近20年来，急性心肌梗死（AMI ）的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这 些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床试验结果，参考美 国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA） 1999年修订的AMI治疗指南， 且结合我国具体情况，制订了本指南。
本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为 ST段抬高和非ST段抬高二 类。现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。
为了便于读者了解某壹操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证
的建议，以ACC/AHA指南的方式表达如下：
I类：指那些己证实和（或）壹致公认有益、有用和有效的操作和治疗。
R类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗。
Ha类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效。
Rb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和（或）有效。
田类：指那些己证实和壹致公认无用和（或）无效，且对有些病例可能有害的 操作和治疗。
本指南的制订经过了中华医学会心血管病学会、中华心血管病杂志编辑委员会 及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论，且广泛征求了各级心血管病 医师的意见，力求对我国 AMI诊断和治疗的临床实践起到指导作用。
诊断和危险评估
壹、急诊科对疑诊 AMI患者的诊断程序
（壹）目标
急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电 图（常规12导联加“V7〜V9、V3R〜V5R）且进行分析，对有适应证的患者 在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形 术（PTCA）。
（二）缺血性胸痛和疑诊 AMI患者的筛查
10 3 1■内工以
&别诲的计通速H的治疗 。鹏国得"川，"I仲叫
痛和疑诊AMI患者的筛查和处理程序
询问缺 血性胸 痛史和 描记心 电图是 急诊科 医师迅 速筛查 心肌缺 血 和
AMI 的 主要方 法，对 缺血性 胸痛和 疑 诊
AMI 的 患者筛 查和处 理程序
见图1。
图1缺 血性胸
.缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部 或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常 持续20分钟之上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困 难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困 难。要和急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起 的胸痛相鉴别。
.迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电 图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%,敏感性为46%。患者初始的18导 联心电图可用以确定即刻处理方针。
(1)对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开 始抗缺血治疗，且尽快开始再灌住治疗(30分钟内开始溶栓或90分钟内开始 球囊扩张)。入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质 等。
(2)对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血(ST段下移、T波倒置)或有左 束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，且作 心肌标志物及常规血液检查(同上)。
(3)对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进 行评价和治疗，且进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓 度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段 性室壁运动障碍，有助于 AMI的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动 脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应壹直持续到获得壹系列血清标记 物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。
(三)AMI的诊断
1 . AMI的诊断标准：必须至少具备下列 3条标准中的2条：
(1)缺血性胸痛的临床病史；
(2)心电图的动态演变；
(3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。
部分心肌梗死患者心电图不表现 ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改 变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定 对诊断心肌梗死有重要价值(图 2)。在应用心电图诊断 AMI时应注意到超急 性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴 有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进壹步检查确立诊断。
图2缺血性胸