文档介绍：重症监护室的液体管理讨论?发布时间: 2012-04-03 11:40 ?作者:丁香园?推荐(9次)?分享到首先,明确各种液体成分特点和区别,根据细胞内液占体重的 40%, 细胞外液占 20%, 血容量占 7-8%, 血浆占 5%, 细胞膜对电解质不是自由通过而对水相对自由的通过,血管壁对蛋白和大分子的代血浆阻隔作用而对电解质的自由通过;基于这些生理基础作出定量估计: 静脉使用生理盐水 500 毫升,在血管内约 1/4----125 毫升; 输入代血浆如贺斯 500 毫升,在血管内至少为 500 毫升; 输入 5%GS 或 10%GS, 过一定的时间后在血管内为 1/12; 输入白蛋白10克,在正常的血浆蛋白水平下,相当于 20 0毫升血管内容量;在低血浆蛋白的情况下血管内容量增加的更多;输入红细胞 200 毫升,就相当于血管内增加 200 毫升,因为 RBC 不产生血浆渗透压,就象是在水里投入石头; 2)5%GS 的葡糖糖浓度为 277MMOL/L, 这是为什么不能用快速使用含糖液扩容补液的重要原因之一; 3)颅内高压治疗中,常用甘露醇和速尿交替联合使用,但是有时候病人的尿量比较的多,负量较大血压也开始下降需要增加补液-------- 大进大出是目前脑外科病人脱水常见的现象;------- 而事实上,甘露醇脱的是脑组织里的水,根据降颅压的要求使用;而速尿脱的是循环里的水,因根据出入量和循环的情况调节,速尿可以不用或少用; 4)各种原因的休克,基本上多是需要及时补液的指正,感染性休克的早期液体达标已经很被重视,以前认为感染性休克的暖休克和冷休克是因为感染的病原菌的不同所造成,现在已经发现是因为发生休克前的容量状态不同造成的,冷休克是因为发生前容量不足更为明显; 很多心源性休克并不是补液扩容的禁忌,心功能曲线告诉我们,心衰病人同样也有最佳的容量状态,在此点以前就是容量不足;循环支持手段里包括容量支持,加强心肌收缩力以及血管活性药物;而扩容很多时候是简单方便而容易很快看到效果的措施; 5)除了心源性肺水肿,非心源性肺水肿,典型的是 ARDS, 特别注意要使肺处于相对干的状态很为重要;对改善氧合呼吸困难减轻肺水肿效果明显,对这点个人体会很深,当然前提是在循环基本上稳定的情况下; 6)对于补液中 CVP 的参考价值不大,特别是绝对值,要根据具体情况分析,而动态的 CVP 价值更大些;因为 CVP 用于反应左室前负荷是一个经过多个间接过程的: 上腔 V右房(CVP 直接反映的部位)-------- 三尖瓣------ 右心室------ 肺动静脉----- 左房---- 二尖瓣------ 左室;在其中的任何一个环节出现问题均可以影响 CVP, 如 COPD 肺动脉高压病人的 CVP 较高,不是左心衰发作,相反可能还需要补液。 ICU 常见的比较严重的问题有:一方面利尿脱水太过,出现低钠性脑水肿、血容量不足导致低血压或休克; 另一方面,液体控制不好,出现循环血容量增多出现肺水肿或脑水肿病情加重;还有可能出现酸硷平衡和电解质紊乱等。因此,了解病人的液体现状,明确各种液体成分特点,具体问题具体分析有利于维持液体平衡。 1、晶体液--主要成分是钠,输入晶体液后仅 20 %存留于血管内,适用于补充细胞外液及组织间液,常用的有:生理盐水、平衡液、林格氏液、 5% GS