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60周岁以上农村籍退役士兵信息采集表
行政区划代码:
填表单位：
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01姓 名
02性别
□ 1男口2女
03民族
照片
04身份证号码
05出生日期
年 月 日
06退役证件号
07户口类别
口 1农村口 2城镇
08户口簿上住址： 省 市 县（区）
09实际居住地址： 省 市 县（区）
10入伍时间
年 月 日
11退役时间
年 月 日
12服义务兵役起止时间：自 年 月日至 年 月日
13所服义务兵役折算年限 年
14服役部队名称（番号）
15服役部队代号
16健康状况： 口1良好 口2一般 口3差
17生活状况：口 1良好 口2 一般口3差
18婚姻状况： 口1未婚 口2已婚 口3离异口4丧偶
19就业情况：口 1在职 口 2不在职
20家庭情况：家庭人口 人，其中，①18岁（含）以下 人 ②60岁（含）以上 人
21医疗保障方式：口1新型农村合作医疗口 2城镇居民基本医疗保险口 3城镇职工基本医疗保险口 4商业保险口 5无
22养老保障方式：口 1新型农村养老保险口 2城镇居民养老保险口 3城镇职，基本养老保险口 4商业保险口 5无
23住房情况：①房屋性质口 1自有n 2承租口 3寄住②房屋面积： m2,房屋间数： 间③是否危房口 1是口 2否
24是否属于孤老：是口合口
25劳动能力：口 1具备 口 2部分丧失 口 3完全丧失
26是否具有其他优抚对象身份：是 50
27如第26项选择“是"，请选填以下项目：口残疾军人口伤残 公务员口伤残人民警察口伤残民兵民工口烈属口因公牺牲军人 遗属口病故军人遗属口在乡老复员军人口带病回乡退伍军人口 参战退役人员□参试退役人员
28是否享殳低保待遇：是口合口
29是否享受五保待遇： 是口否口 30联系电话
31身份认定依据：口 1个人档案 口 2退伍证件 口 3已认定人员书面证明 口4其他
负责人:
填表人:
填表日期:
年 月 日
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