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60周岁以上农村籍退役士兵信息采集表
行政区划代码:
填表单位：
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01姓名
02性别
□ 1男口2女
03民族
照片
04身份证号码
05出生日期
年月日
06退役证件号
07户口类别
口 1农村口 2城镇
08户口簿上住址：省市县（区）
09实际居住地址：省市县（区）
10入伍时间
年月日
11退役时间
年月日
12服义务兵役起止时间：自年月日至年月日
13所服义务兵役折算年限年
14服役部队名称（番号）
15服役部队代号
16健康状况：口1良好口2一般口3差
17生活状况：口 1良好口2 一般口3差
18婚姻状况：口1未婚口2已婚口3离异口4丧偶
19就业情况：口 1在职口 2不在职
20家庭情况：家庭人口人，其中，①18岁（含）以下人 ②60岁（含）以上人
21医疗保障方式：口1新型农村合作医疗口 2城镇居民基本医疗保险口 3城镇职工基本医疗保险口 4商业保险口 5无
22养老保障方式：口 1新型农村养老保险口 2城镇居民养老保险口 3城镇职，基本养老保险口 4商业保险口 5无
23住房情况：①房屋性质口 1自有n 2承租口 3寄住②房屋面积： m2,房屋间数：间③是否危房口 1是口 2否
24是否属于孤老：是口合口
25劳动能力：口 1具备口 2部分丧失口 3完全丧失
26是否具有其他优抚对象身份：是 50
27如第26项选择“是"，请选填以下项目：口残疾军人口伤残公务员口伤残人民警察口伤残民兵民工口烈属口因公牺牲军人遗属口病故军人遗属口在乡老复员军人口带病回乡退伍军人口参战退役人员□参试退役人员
28是否享殳低保待遇：是口合口
29是否享受五保待遇：是口否口 30联系电话
31身份认定依据：口 1个人档案口 2退伍证件口 3已认定人员书面证明口4其他
负责人:
填表人:
填表日期:
年月日
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