广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表.doc

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广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表 编号:
姓名
性
别
年 龄
婚 否
民 族
一寸正面
免冠相片
文化程度
职业
申请教师 资格种类
单位 或住址
电话
既往病史
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
辨色力
医师：
左
左
其 他
耳
听
力
右 公尺
耳
疾
医师：
左 公尺
鼻
嗅觉
鼻 疾
咽 喉
语言
口
唇 腭
齿
医师：
腔
口 吃
外
科
身
长
公分
胸廓
医师：
体
重
公斤
脊柱
淋
巴
甲状腺
四 肢
关节
面
部
内
科
血压
/kp n
医师：
肺及呼吸道
心血管
腹部器官
肝
脾
神经及 精神
胸部X
线***
医师：
化验检查
肝功能（ALT、AST）
体 检 医 院 结 论
负责医师：
年 月 日（单位盖章）
注：用A4纸双面打印
申请人思想品德鉴定表
编号:
1
申请人姓名： 性别：
工作单位：
2
常住地址
邮编
电话
3