文档介绍：病历
医患关系
医疗纠纷
医疗事故
2020/11/4
*
定义
病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
2020/11/4
*
意义：口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要，重点突出。病历的重要价值主要在于
，判断预后的重要依据
、科研和学术交流的重要资料

随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时，都是以病历为原始依据的。因为医疗纠纷发生时，病历将被作为重要的法律证据，医生对自己的诊断负有举证责任。尤其是2010年7月1日起实施的《侵权责任法》更是把病历的重要性体现了出来。
2020/11/4
*
一．病历格式
１. 初诊： “五有一签名 ”（主诉、病史、体
检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
①主诉 ②现病史、既往史
　　　　 ③ 检查 ④诊断　
⑤处理(治疗计划)
⑥签名
2020/11/4
*
2 . 复诊：重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况　①主诉　②检查　③处理　
:
①每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
②请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在
病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 .
③被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写
检查所见、诊断和处理意见。
④门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
⑤法定传染病应注明疫情报告情况
2020/11/4
*
二．书写总要求
病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
病历描述语言通顺,运用术语正确.
病历记录要全面,按格式逐项填写,不要漏项.
病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。
病历必须准确反映出患者出诊时的情况,应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。
2020/11/4
*

１. 主诉(chife complaint)　指患者就诊时感觉最明显,最痛苦的主要症状及其持须的时间．
病变部位＋主要症状＋发病时间
部分主诉可不含症状和发病时间,可以是患者就诊的主要目的和要求（如要求更换义齿或要求冠修复等）.
复诊：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症
　　　　　状,即主诉牙的继续治疗.
2020/11/4
*
２．现病史 (present history)
记述从发病到就诊前的详细过程．即主诉牙病史的发生，发展，演变，和诊治的情况．内容应包括：
发病情况，起病日期，有关发病因素等
病情演变，曾经过治疗否，治疗方式和疗效.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
目前的主要症状和问题.
2020/11/4
*
３．既往史(past history)
指患者以往的健康情况和曾患疾病，可分为口腔疾病既往史和系统疾病既往史
口腔疾病：指是否接受过牙周治疗，手术
　治疗，正畸治疗，根管治疗，修复治疗
系统疾病：主要指与口腔疾病有一定联系和影响的系统性疾病
　注意：修复病历既往史为既往修复史
2020/11/4
*
(Examination)
正确记录牙体缺损所见
基牙位置,形态,缺损位置及大小,治疗情况,松动度,牙周情况,咬合关系
正确记录牙列缺损所见
缺损部位,数目,咬合关系,余留牙健康情况
正确记录牙列缺失所见
颌弓形态,大小与相互位置关系.
面下1/3距离,关节症状,口腔黏膜情况.
牙槽骨情况,拔牙创及有无骨尖骨突.
舌体大小,唾液量及粘稠度
2020/1