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院内患者发生 1 例跌倒的根因分析
一、事件发生经过、处理措施及原因分析：
患者杨生玲，女， 55 岁，诊断：左足跟腱部分断裂，于 7 月 29 日 13 时 28 分左右，未经
医务人员允许且无陪护的情况下，私自借用 28 床患者的拐杖下床入厕时不慎跌倒，当班
护士杨红梅发现后立即报告值班医生，经值班医生初步检查后，一同将患者抬至床上休息。
监测生命特征、安抚患者、通知患者家属，然后到放射科检查， DR 示： T12 椎体骨折。
嘱患者绝对卧床休息，家属 24 小时陪护，做好家属的安抚工作，报告护士长、填写不良
事件报告表交护理部，做好动态评估及记录，现将原因分析如下：
患者
患者改变体位起床
知识缺乏
患者脾气执
拗，过于自信

患者家属

对患者的基本需
求、安全未重视
思想上认识不知，患者未
参与医疗安全
患者对安全知识
宣教依从性差患者长时间卧床，
肢体乏力或患肢
患者自我自理能力评估不足疼痛

住院
未及时协
患者
助患者排
便
发生
安全知识宣教不到位或病房环境设施
沟通无效欠缺，无扶手
特殊时段护士人重点环节监控不
对非高危人群的
力资源缺乏到位
防跌倒意识不强
未发现患者排便需求
风险管理意不强
对患者、家属的依从性
差未引起重视
护士管理
护士方面： 1、安全知识宣教不到位或沟通无效。
2、对非高危人群的防跌倒意识不强。
3、特殊时段护士人力资源缺乏。
4、未发现患者排便需求。
5、对患者、家属的依从性差未引起重视。

跌倒
的根
因分
析
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管理方面： 1、对重点环节监控不到位。
2、病房环境设施欠缺，无扶手。
3、对患者安全管理风险意识不强。
患者家属方面： 1、对患者的基本需求、安全未重视。
2、未及时协助患者排便。
患者方面： 1、患者长时间卧床，肢体乏力或患肢疼痛。
2、患者自我自理能力评估不足。
3、思想上不认识，健康宣教不到位，患者未参与医疗安全。
4、患者对安全知识宣教依从性差。
5、患者脾气执拗，过于自信。
6、患者改变体位起床知识缺乏。
二、整改措施：
1、加强患者及家属安全知识的宣教，注意沟通技巧，达到沟通的目的。
2、责任护士应及时评估患者对安全知识的依从性，对依从性差的引起重