高血压流行病学调查表.doc

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地区编号 城市农村编号 调查点编号 序列号 联系电话 **********
2013甘肃省高血压流行病学调查表
一、一般资料
住址： 金昌市 市（县） 双湾镇 区 (镇) 天生炕村 街（村）门牌号：
姓名： 王国宝 性别：1=男 2=女
民族：1=汉族 2=其他（ ）
出生日期： //
身份证号：


教育：1=大学及以上 2=中学 3=小学 4=未入学
职业：1=干部 2=工人 3=农民 4=知识分子 5=军人 6=其他
家庭年收入：1=5000元以下 2=5千-1万 3=1-3万 4=3-10万
5=10万以上 9=不知道 （一家人口 2 人）
二、个人史
：0=否 如否（跳到问题4） 1=是
： 20支 □□
： 18 岁 □□
：0=否 如否（跳到问题8） 1=是 □
： 20支 □□
：___ 18___岁 □□
：____ __岁 □□
：0=否 如否（跳到问题11） 1=是 □
：
（1）白酒 0=不饮 1=饮