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海青镇卫生院
患者姓名：_____________ 性别：____________ 年龄：____________ 病历号：_____________
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人___________现在我院___________科住院治疗。
目前诊断为：___________________________________________
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；、脑出血、脑梗死、脑疝；、过敏性休克、心源性休克；〔DIC〕；；、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
医师陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进展的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医师签名：_____________ 签名日期：______年______月______日______时______分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进展的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我