文档介绍：护理文书书写河南省肿瘤医院孔永霞一、一、护理文书: 护理文书: 1 1、首次住院记录单、首次住院记录单 2 2、体温单、体温单 3 3、护理记录单、护理记录单 4 4、医嘱单(长期、临时) 、医嘱单(长期、临时) 5 5 、输血记录单、输血记录单 6 6、出入水量记录单、出入水量记录单 7 7、手术护理记录单、手术护理记录单二、护理文书总体要求 1、应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水,也可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文书总体要求 4、病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时, 应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法,掩盖或去除原来的字迹。护理文书总体要求 5 、病情变化时随时记录;手术患者按手术护理常规记录。 6 、新入院患者首次记录应评估患者的整体情况。护理文书总体要求 7 、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观真实,及时完整,内容简明扼要,准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。三. 各种护理文书的记录(一)危重患者护理记录单适用于重危患者: 1、患者病情动态变化:包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。 2、神志、心理(情绪)状况、饮食、睡眠、大小便、出入水量。危重患者护理记录单 3、皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。 4、各种治疗抢救和护理措施:针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。 5、护理效果:患者接受治疗抢救和护理后的反应。