文档介绍:2019 年普通高等学校招生考生体格检查表
填
1. 请用黑色墨水笔填写;
填写样例:
2.
公章请盖在虚线圆框内;
0123456789
涂
3. 书写框“□”内,仅能填写一位数字,不能填写中文;
说
4.
每框一字,不得连笔, 每字必须大于框的 2/3 ,且不得出框;
明
5.
如发生填写错误,请用涂改液修改后再填写。
身份证号
体检序号
免冠二寸彩照
姓
名
性别
婚否
既往病史
( 由考生本人如实填写 )
裸 眼
右□. □
矫 正
右□. □
矫正度数 □□□□
体检医师签名:
视 力
左□. □
视 力
左□. □
矫正度数 □□□□
眼
彩***案及彩
□ (1正常, 2 其它)
色觉检查图名称: □( 1 喻自萍, 2 其它)
色数码检查:
色 觉
科
检 查
单色识别能力检查:
( 色觉异常者查此项 ) (能识别填 1,不能识别填 0)
红 □
黄□
绿 □
蓝□
紫 □
眼 病
血 压
发育情况
内
呼吸系统
科
腹部器官
其 他
身 高
外 皮 肤
科 脊 柱
其 他
耳 听 力
□□.□/□□.□
Kpa
体检医师签名:
□ (1良,2 中,3差)
心脏及血管
□ (1 正常, 2 其它)
□(1 正常, 2 其它)
神经系统
□ (1正常, 2 其它)
肝□ 厘米,性质 □(1 正常, 2 其它)
脾□ 厘米,性质 □(1 正常, 2 其它)
□□□ 厘米
体 重
□□□ 千克
体检医师签名:
□( 1
正常,2 其它) 面 部
□ ( 1
正常, 2
其它)颈部
□( 1
正常,2
其它)
□
正常,2 其它) 四 肢
□
( 1
正常, 2
其它)关节
□
正常,2
其它)
( 1
( 1
左耳(耳语) □ 米 右耳(耳语) □米 体检医师签名:
鼻
喉