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心理咨询协议书
（试 行）
甲方（心理咨询师）：
乙方（求助者或其法定代理人【无民事行为能力人或限制民事行为能力人适用】）：
根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，在相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议：
一、双方的责任、权利与义务
（一）求助者的责任、权利和义务
责任：
（1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料；
（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）完成双方商定的作业。
权利：
（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
（3）有权利选择或更换合适的咨询师；
（4）有权利提出转介或中止咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：
（1）遵守咨询机构的相关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
（4）足额交纳咨询费用。
（二）咨询师的责任、权利和义务
责任：
（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；（这就是责任，必须遵守职业道德，必须遵守国家相关的法律法规，精神卫生法规定我们不能对精神障碍做诊断和治疗，这个我们必须要这样做的，你违反了就会引起麻烦。）
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n（2）帮助求助者解决心理问题，促进心理健康；（这是我们的责任，我们这是职业，人家是交了费的，交了费意味着我们形成契约关系，我们就有责任来帮助他解决心理问题，促进心理健康）
n（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
n 保密例外情况：
n 权利：
n （1）有权利了解与心理咨询有关的个人资料；
n （2）有权利选择合适的求助者；（就是感觉你这个求助者跟我不太匹配，我给你做不了，那我有权利不给你做，他非要你给他做，你的权利可以拒绝）
n （3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。（这也是我们的权利，我帮不到你了，我有权提出转介或终止。）
n 义务：
n （1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
n （2）遵守咨询机构的有关规定；
n （3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
n （4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
二、咨询时间、收费标准及咨询方式
n 咨询时间：每周 次，每次 分钟。 具体咨询时间为
（你可以推一下时间，可以写每周二下午四点这个时间段，大致写上）
n 收费标准： 元/次。
n 咨询方式（面询、电话或网络等）：
三、相关约定
n 1. 本机构心理咨询人员不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理咨询师发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，应当建议其到符合规定的医疗机构就诊。对此，接受咨询的人员及其家属应予以配合和遵守。（这条很重要，是约束双方的，不单是约束咨询师的，也是约束来访者的，发现来访者人员可能患有精神障碍的，建议其到相关医疗机构去就诊，对此接受咨询人员的家属应该给与配合和遵守，这一点要征得接受咨询的人和家属的配合