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南 京 3 2 1 申 报 报 名 表
创业者个人信息
申报类别: □ 领军型科技创业人才 □ 领军型文化创业人才
请选择创业方式: □ 初创式A类 □ 嫁接式B类
是否已落定园区: □ 已选定落户园区 □ 暂未选定落户园区 自行选择意向落户载体
所在区县〔开发区〕：南京麒麟科技园
我愿意向南京各区县〔园区〕公开我的联系方式，并承受有对接意向的创业载体联络。
1、姓名【以身份证/护照为准】:______________
2、性别: □ 男 □ 女 3、出生日期: ________________________
4、年龄段: □25以下〔含25岁〕 □26—40岁 □41—55岁 □56—65岁 □65岁以上
5、国籍: ____________ ＊身份证号或护照号:___________________
是否取得国外永久居留权: □ 是 □ 否
6、〔1〕 最高学位/学位:_______________ 〔2〕国内最高学位/学位:_______________
①国内所学专业:_____________ ② 毕业院校:________________
7、 是否有留学经历？ □是 □否
留学取得学位的 在国〔境〕外进修1年以上的
Ⅰ、留学国家及地区: _______________ Ⅱ、取得的国〔境〕外最高学位:_________________
Ⅲ、所学专业:___________________ Ⅳ、毕业院校:___________________
Ⅴ、进修国家及地区:______________ Ⅱ、 在国〔境〕外进修单位:____________________
8、完整教育经历〔从大学开场依次向下填写〕
开场学****时间
完毕学****时间
学校
专业
学历或学位
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9、国内职称: □正高 □副高 □其它_________ □无
10、目前工作单位及地点:_________________ 单位类型:_____________________
单位名称:_______________________ 地址:_________________________
任职:___________________________ 现居住地:_____________________
11、工作经历〔从第一次从业开场依次向下填写〕
开场工作时间
完毕工作时间
单位
任职
工