砂浆配合比委托单.doc

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见证送检委托单
（砂浆配合比）
委托编号
检测编号
委托单位
大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程）
委托日期
2014年 7月 17日
工程名称
碧园小区专项治理工程（主体工程）
水泥品种、 强度等级
油龙PC·
使用部位
雨水污水检查井
水泥生产厂家
大庆油田水泥有限责任公司
设计强度等级

砂品种、规格
中砂
要求稠度
70-90 mm
外加剂品种及掺量
掺和料品种、等级
其他材料
项目
编号
其他设计要求
项目
编号
其他设计要求
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
备注：
监理单位：大庆石油工程监理有限公司
见证员（签字盖章）：

联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：

联系电话：
日期：

委托检测单位（公章）：

日期：
接样员(签字)：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 黑龙江省建设工程质量监督总站监制
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见证送检委托单
（砂浆配合比）
委托编号
检测编号
委托单位
大庆油田路桥工程有限责任公司碧园小区专项治理工程（主体工程）
委托日期
2014年 7月 17日
工程名称
碧园小区专项治理工程（主体工程）
水泥品种、 强度等级
油龙PC·
使用部位
荷兰砖铺装、楼梯间
水泥生产厂家
大庆油田水泥有限责任公司
设计强度等级
M1