诺如病毒个案调查表.docx

文档介绍：Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
诺如病毒个案调查表
附表1
诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表
编号 □□□□
一、基本情况：
1、单位名称：
2、单位电话：
3、单位地址：
4、患者姓名： 被访家长/家属姓名
5、性别： □
6、年龄（岁）： □□
7、部门/班级/班组：
8、入读方式： □
9、现住址：
10、联系电话：
二、发病及就诊情况：
1、首发症状：
发生时间： 月 日 时（上午/下午） □□月□□日□□时（Am/Pm）
2、初诊时间： 月 日 时（上午/下午） □□月□□日□□时（Am/Pm）
3、就诊医院：
4、发病治疗经过：（药物名称及剂量）：
（药物名称及剂量）：

三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小时）
症状与体征
首发症状(描述):
1、发热 ⑴有 ⑵无 □
体温(最高) ℃
体温(入院时) ℃
2、恶心 ⑴有 ⑵无 □
3、呕吐 ⑴有， 次/天
7、乏力 ⑴有 ⑵无 □
8、寒战 ⑴有 ⑵无 □
9、咳嗽 ⑴有 ⑵无 □
10、流涕 ⑴有 ⑵无 □
11、鼻塞 ⑴有 ⑵无 □
12、咽痛 ⑴有 ⑵无 □
13、口干 ⑴有 ⑵无 □
14、其他症状
⑵无 □
4、腹泻 ⑴有， 次/天 ⑵无 □
5、腹胀 ⑴有 ⑵无 □
6、腹痛 ⑴有 ⑵无 □