幼儿园新生报名登记表 5362.docx

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小天使幼儿园新生报名登记表
姓名
性别
年龄
幼
身份证号
申请班级
贴幼儿
儿
户口所在地：
省
市
区
镇
照片处
情
常联络人： □父母
□爷爷奶奶
□外公外婆
□保姆□其他
（ 1 寸彩照）
况
联系电话
家
家长姓名
工作单位
办公电话
手机
庭
父
情
母
况
家庭详细地址
家庭电话
请家长仔细阅读本
一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）
：
1
、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。
（
）
备注事宜，本着对
2
、委托幼儿园边采取措施边告知家长。
（
）
孩子和学校负责的
3、先告知家长，由家长决定怎么办。
（
）
态度，如实填写，
4
、紧急联络人电话：
如因填写情况不明或不实所造成的儿童病情延误或救治措施不力而形成成
果的，责任由填写
者自负

二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”
）
水痘 皮肤病 肝炎
肺炎
哮喘
胃病 骨折 肾病
腮腺炎
癫痫
心脏病、风疹
贫血
其他（请
写明疾病名称） ___________、____________
三、对哪些食物过敏？（
）主要是： _______________
四、对哪些药物过敏？
(
）主要是： _______________
五、保健要点（ ‘√’或‘×’ ）：
A 、是否有过入厕训练（
）
B 、午睡时是否使用尿布（
）
C、是否自己吃饭
（
）
D、是否会穿***服
（
）
E、是否挑食（
）喜食 ________________ 厌食 ____________F、午睡是否有特殊****惯： （
）