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新袁庄小学控烟监督巡查记录表
20 ---20 ( ) 第周
序号巡查内容是（写出姓名）否
是否看到教师在教室、办公室吸烟？
是否看到教师在校园内吸烟？
是否看到外来人员在校内吸烟？
外来人员吸烟，是否有人劝阻？
是否看到教师相互敬烟、递烟？
是否看到教师接受敬烟、递烟？
巡查范围是否看到烟头？
巡查范围是否闻到烟味？
劝导时间劝导地点吸烟者劝导效果
注：如实填写，请在“是” 、“否”选项中打“ √”
此表由监督员填写，每周定期不定期督查 1 次。
监督员（签字）：值班校领导：
.
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太平中心校
2014 年5月9日
太平中心学校
控烟监督员督查记录表
序号
巡查内容
是（写出姓名）
否
1
是否看到教师在教室、办公室吸烟？
√
2
是否看到教师在校园内吸烟？
√
3
是否看到外来人员在校内吸烟？
√
4
外来人员吸烟，是否有人劝阻？
√
5
是否看到教师相互敬烟、递烟？
√
6
是否看到教师接受敬烟、递烟？
√
.
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注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查 1 次。
监督员（签字）：杨祥
太平中心校
2014 年5月15 日
太平中心学校
控烟监督员督查记录表
序号
巡查内容
是（写出姓名）
否
1
是否看到教师在教室、办公室吸烟？
√
2
是否看到教师在校园内吸烟？
√
3
是否看到外来人员在校内吸烟？
√
4
外来人员吸烟，是否有人劝阻？
√
5
是否看到教师相互敬烟、递烟？
√
6
是否看到教师接受敬烟、递烟？
√
.
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注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查 1 次。
监督员（签字）：刘青艳
太平中心校
2014 年5月21 日
太平中心学校
控烟监督员督查记录表
序号
巡查内容
是（写出姓名）
否
1
是否看到教师在教室、办公室吸烟？
√
2
是否看到教师在校园内吸烟？
√
3
是否看到外来人员在校内吸烟？
√
4
外来人员吸烟，是否有人劝阻？
√
5
是否看到教师相互敬烟、递烟？
√
6
是否看到教师接受敬烟、递烟？
√
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注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查 1 次。
监督员（签字）：刘伟
太平中心校
2014 年5月29 日
太平中心学校
控烟监督员督查记录表
序号
巡查内容
是（写出姓名）
否
1
是否看到教师在教室、办公室吸烟？
√
2
是否看到教师在校园内吸烟？
√
3
是否看到外来人员在校内吸烟？
√
4
外来人员吸烟，是否有人劝阻？
√
5
是否看到教师相互敬烟、递烟？
√
6
是否看到教师接受敬烟、递烟？
√
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