家庭成员暑期相关情况说明.doc

文档介绍：附件1（第一页，共两页）： 学生/教师开学前居家健康监测情况记录卡
监测内容
监测日期及结果（9月份）
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日

　姓名：
体温℃
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
是否出门
是否有发热、咳嗽等症状
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
是否离开扬州大市（到何地）
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触
是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触
是否被集中隔离观察
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
是否属确诊、疑似病例或无症状感染者
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
家庭成员暑期相关情况说明
称谓
姓名
开学前，是否有发热、咳嗽等症状
开学前，是否去过境外、国内中高风险地区
开学前，是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触，如接触，接触时该类人员是否已解除集中隔离或居家隔离？
开学前，是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切者有过接触
开学前，是否被集中隔离观察
是否属确诊、疑似病例或无症状感染者
填表说明：，请注明到何地；家庭成员栏中六种情况，填“是”或“否”；如果填“是”，请在相应