外伤医保病人知情承诺书.docx

文档介绍：外伤医保病人知情承诺书
对照城镇职工基本医疗保险基金管理办法等规定， 本人本次因受
外伤住院，所受外伤（或外伤后遗症）不属于“犯罪、打架、斗殴、 酗
酒、吸毒、***、自伤自残、蓄意违章、交通事故及工伤所发生的 意外”
范畴，本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠， 愿意为此承 担一切责
任。
今后，一旦查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符 的，
将作骗保处理， 医院将追回本次住院统筹费用， 并处以3倍罚款。医
院并建议医保中心作停卡处理。对此，本人愿意无条件接受。 附件1 :
本人相关材料
姓名
性别年龄
医保号
身份证号码
外伤时间地点
单位
联系电话
家庭详细地址
住院日期
病区床号
附件2 :外伤证明材料
承诺人：（签字）日期：年月日
备注：1、一切车辆原因导致的意外伤害，一律自费。
2、承诺人如非外伤患者本人， 请在签名后注明与患者的关系
3、此表医院、医保中心各一份