文档介绍：青光眼 A :现病史患者于入院前 4 天无明显诱因出现右眼胀、痛伴同侧偏头痛,视物模糊,无其他不适,曾就诊于外院,诊断为“青光眼”,具体治疗情况不详,近 1天来,患者症状逐渐加重, 为求进一步诊治, 于今日特来我院, 门诊以“右眼闭角型青光眼”收住。发病以来, 神清,精神可,饮食可,大、小便正常,体重无明显增减。眼科检查:V OD OS IOP R 29mmHg L 13mmHg 右眼结膜无充血, 角膜透明, 前房浅,瞳孔圆,直径约 3mm ,对光反射迟钝,晶状体中度混浊,眼底:视乳头边界清, C/D=, 视网膜散在出血点, 黄斑中心凹光反射窥不清。左眼无结膜充血, 角膜无水肿, 透明, 前房浅,瞳孔后粘连,直径约 3mm ,对光反射消失,晶状体中度混浊,眼底:视乳头边界清,无水肿,色红, C/D=, 视网膜无出血或渗出, 黄斑中心凹光反射窥不清。 B :首程诊断依据: 1. 病史明确,因“右眼视力下降 4年”入院 2. 眼科专科检查: 鉴别诊断: 急性虹膜睫状体炎: 患者可出现眼红, 眼痛症状, 视物不清, 但虹睫炎 kp 多为灰白色细胞, 瞳孔多缩小,可出现瞳孔粘连,一般无青光眼斑,角膜多无上皮水肿,眼压常偏低或正常。易于鉴别。诊疗计划: 1. 积极完善化验检查; 2. 给予药物降眼压及对症治疗;必要时手术治疗; 3. 向上级医师汇报; 4. 相关病情向患者本人及其家属告知。 C :病程记录 24h 病情告知记录患者赵玉兰,女, 59 岁,因“左眼视力下降 1 年加剧 2 月余。”于 2012 年6月 13 日入院, 入院体查: 生命体征平稳, 全身检查未见明显异常。眼科检查: os 手动/20cm , 眼压 R20mmHg L49mmHg , 左眼结膜充血(+), 角膜透明, 前房浅, 瞳孔直径约为 , 光反应存在, 晶状体轻度混浊, 眼底可见视盘边界清, 色略白, C/D= ; 右眼结膜充血(+), 角膜透明,前房浅,瞳孔直径约 ,光反应存在,晶状体轻度混浊,眼底可见视盘边界清,色略白, C/D= 。入院初步诊断:双眼闭角型青光眼。现积极降眼压,完善相关检查,若如无手术禁忌症,择日行“左眼小梁切除+ 虹膜周边切除术”,该手术的主要目的是降低眼压, 视力无法改善, 术中及术后有可能发生出血和感染, 致残存视力完全丧失或眼压不降。若不实施手术治疗, 将会眼压居高不下, 残存视力完全丧失, 且患者疼痛难忍, 最终患者眼球可能自发破裂或萎缩。以上情况已详细告知病人及其家属, 病人及其家属表示知情, 并同意我科治疗,已执行。术前律鹏科主任查房记录(入院第一天) 患者神清,精神可,主诉右眼胀痛。眼科专科检查:律主任查患者后指示:结合病史及相关检查, 该患者诊断明确, 治疗给予药物降眼压及对症支持治疗。向患者及家属交代病情及治疗方案,并就可能治疗过程中病情反复等情况充分告知患者。患者及家属表示知情, 并同意检查及治疗方案。嘱患者注意休息,按时用药。今日行心电图,胸部透视等检查,遵嘱执行。鲁建华主任医师查房记录(入院第二天) 患者一般情况可, 生命体征平稳, 诉眼胀痛有所减轻。查体 IOP R, 余同前。鲁建华主任医师详查患者后指示: 根据病史及眼科检查, 患者诊断明确,