文档介绍：空管中的人为差错
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人为差错的概念

人的差错一般指的是可能或已经导致系统负面效应的人的行为（或不作为）。
人为差错的形成包括：
主观因素和客观因素两方面。
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主观因素：
粗心大意、理解能力、判断能力、记忆能力、急躁情绪、侥幸心理、虚荣心理；不良作风、安全意识、技术水平、操作能力、身体素质及心理素质等。
客观因素：
无章可循、资料不全、资料错误、工具设备、管理不善、培训不足、思想教育****惯势力、工作交接、信息交流、工作环境、工作时间、疲劳作业、企业安全文化等等。
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2. 人为差错的特点
（1）人的差错的随机性与重复性
人的差错常在不同甚至相同条件下重复出现。其根本原因之一就是人的能力与外界需求的不匹配。人的差错不可能完全消除，但可以通过有效手段尽可能避免。
（2）人的差错往往是情景环境驱使的
人的差错产生除了与人的自身素质、个性、经验、培训水平等有关外，还直接受到工作环境设计不良等因素的影响。硬件的失效、虚假的显示信号和紧迫的时间压力等因素会极大地诱发人的非安全行为。
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（3）人的差错具有可修复性
人的差错行为会导致系统的故障或失效，然而在系统运行异常时，人能通过系统的反馈功能或自身的感知意识与认知能力，发现与解决系统存在的问题，或者及时恢复自身的失误动作。
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特别重大事故
事故
事故征候
不安全事件
差错冰山理论
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从差错冰山理论我们可以得到这样的启示：
所有重大事故都是冰山露出水面的一角，在水面以下还有许多未发展成为事故的事故征候，每个事故征候的下面还有许多未发展成为事故征候的不安全事件。
要减少事故的发生，即减少冰山露出水面的部分，需要缩小冰山水面以下的体积，即减少各类事故征候和不安全事件的发生。
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海因里希法则
在1件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。
可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失
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人为差错的类型

在原始设计上设施设备的缺陷或者有关程序上的缺陷都可能导致飞行事故或者飞行事故征候的发生。
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人的不安全行为包括差错和违规。
差错和违规的共同点是当事人都不想造成不良后果；
不同点是违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而差错当事人事先不知道，无意所为。
差错分为：失误、遗忘和错误。
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