文档介绍：20xx年护理不良事件总结分析
20xx年护理不良事件总结分析
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20xx年护理不良事件总结分析
20xx 年护理不良事件总结分析
20xx 年护理不良事件总结分析
一、 20xx 年护理不良事件上报情况
1、本年度共上报护理不良事件 9 例，事件类型及图示如下
9
医嘱执行错误
护理投诉
设备故障致烫伤
未及时发现医嘱错误
100%
8
89%
80%
7
78%
6
60%
5
56%
4
40%
3
5
2
20%
例数
2
1
1
1
累计百分比
0
0%
2、上报不良事件科室分布
6
5
5
4
3
3
2
1
1
0
二病区 门诊治疗室 手术室
3、上报的 9 例不良事件中，共涉及护士 10 人，层级比例如下
- 1 -
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20xx 年护理不良事件总结分析
N3, 1
N1, 4
N2, 5
二、发生不良事件原因分析
（一）医嘱执行错误鱼骨图分析
护士
医生
未严格执行制度 违规开具医嘱
思维定式
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未澄清模糊医嘱
缺乏有效沟通
医
嘱
执
行
错
误
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宣教不到位
方法
（二）护理投诉鱼骨图分析
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知识缺乏
态度不佳
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门诊无护
输液室无 士站标识
呼叫系统
环境
护
理
投
诉
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