文档介绍：康复医学科病历书写
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病历
是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
2021/11/18
重要性
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写；
但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；
管理：便于考核、评价；
病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
重要性
康复科与临床专科病历要求比较
临床专科病历
康复科病历
着眼点
疾病
功能障碍
现病史
疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效
功能障碍的发生、发展，临床措施及其疗效，康复治疗及其疗效
专科检查
按专科病历要求
专科要求+功能评定
病程录
疾病的变化，检查报告
功能的变化，评定指标的变化，检查报告
医嘱
专科用药，手术医嘱，相关检查
药物，相关检查
功能评定项目，治疗项目
涵盖范围
专科疾病
内、外、妇、儿
01/
03/
02/
04/
病程记录
亚专业病历
首次病程记录
入院记录
主要内容
入院记录
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入院记录
由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；
应简明扼要，重点突出。
2021/11/18
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主诉
系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。
功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间
2021/11/18
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现病史：
系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括
引起主要功能障碍的疾病的发病情况:发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因
主要功能障碍的特点及其发展变化情况
与疾病相关的主要并发症
发病后临床诊疗经过及结果；
康复治疗经过
功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼等情况；
患者就诊目的
发病以来一般情况：患者发病后精神状况、睡眠、饮食、体重等一般情况的变化
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
2021/11/18