流行性感冒流行病学个案调查表.doc

文档介绍：流行性感冒流行病学个案调查表
国标码□□□□□□ 病例编码□□□□
1．一般情况
1．1姓名若为14岁以下儿童，家长姓名
1．2性别 ⑴男 ⑵女 □
1．3年龄：（岁） □□
1．4职业 ⑴ 幼托儿童 ⑵ 散居儿童 ⑶ 学生 ⑷ 教师 ⑸ 保育员及保姆 □
⑹ 饮炊食品业 ⑺ 商业服务 ⑻ 医务人员 ⑼ 工人 ⑽ 民工
⑾ 农民 ⑿ 牧民 ⒀ 渔（船）民 ⒁ 干部职员 ⒂ 离退人员
⒃ 家务及待业 ⒄ 其他 （注明） ⒅ 不详
1．5文化程度 ⑴ 学龄前儿童 ⑵ 文盲 ⑶ 小学 ⑷ 初中 ⑸ 高中 □
⑹ 大学及以上 ⑺ 不详
1．6现住址
1．7户口地
1．8工作（学****单位
1．9联系人 联系电话
2．发病情况
2．1发病日期 年月日 □□□□□□
2．2发病地点
2．3初诊时间 年月日 □□□□□□
2．4确诊时间 年月日 □□□□□□
2．5诊断医院
2．6住院时间 年月日 □□□□□□
2．7出院时间 年月日 □□□□□□
2．8转归情况 ⑴ 死亡 ⑵痊愈 ⑶其它 □
3．临床资料
3．1发热持续天 □□
3．2最高体温℃□□.□
3．3有无如下症状?（1有，2无）
3．3．1发热 ⑴ 有 ⑵ 无□
3．3．2畏寒 ⑴ 有 ⑵ 无□
3．3．3乏力 ⑴ 有 ⑵ 无□
3．3．4咳嗽 ⑴ 有 ⑵ 无 □
3．3．5头痛 ⑴ 有 ⑵ 无□
3．3．6腰背酸痛 ⑴ 有 ⑵ 无□
3．3．7四肢酸痛 ⑴ 有 ⑵ 无□
3．3．8咽痛 ⑴ 有 ⑵ 无□
3．3．9鼻塞 ⑴ 有 ⑵ 无□
3．3．10流鼻涕 ⑴ 有 ⑵ 无□
3．3．11打喷嚏 ⑴ 有 ⑵ 无□
3．3．12恶心 ⑴ 有 ⑵ 无□
3．3．13呕吐 ⑴ 有 ⑵ 无□
3．3．14腹泻 ⑴ 有 ⑵ 无□
3．3．14．1如有腹泻，每日大便次 □□
3．4有无下列并发症？
3．4．1肺炎 □
3．4．2哮喘 □
3．4．3血小板