文档介绍：会计学
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跌倒案例分析
第一页，编辑于星期三：二点二十分。
输液期间上厕所
无陪护
事情是怎样发生的？
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第二页，编辑于星期三：二点二十分。
事件回顾
患者个人信息：35床，叶陆明，男，80岁，诊断：1、头部肿物溃烂出血；2、高血压病；3、陈旧性脑梗塞。入院跌倒风险评分为35分，Barther评分为85分，生活自理能力属轻度依赖型。
发生地点：病房床边
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第三页，编辑于星期三：二点二十分。
事件回顾
跌倒发生过程：
患者于2016年12月2日行头部肿物切除术+头部取植皮，术后
家属陪伴，卧床休息。患者家属于12月3日12时20分暂时离开
病房，没有告知护士、护工，患者于12时30分自行下床小便，
在病房跌倒。领床家属发现立即通知护士。
X光检查主要结果：1、腰椎骨质增生、骨质疏松；2、腰2—4
椎体位置稍后移，考虑腰椎不稳可能。
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第四页，编辑于星期三：二点二十分。
事件回顾
跌倒后处理：
1、跌倒后护士立即报告医生，检查有无外伤，监测生命体征情况，通知家属。
2、协助行腰椎X光检查。
3、严密观察病情，做好记录，严格交接班。
4、动态评估患者跌倒风险，加强安全宣教，做好安全防范措施，指导家属24小时陪护，指导患者床上二便，勿自行下床活动。
所致后果：非永久性伤害
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第五页，编辑于星期三：二点二十分。
原因分析
护士、病人、管理、环境
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第六页，编辑于星期三：二点二十分。
鱼骨图分析
跌
倒
护士
病人
环境
管理
陪护不到位
防范设施不完善
无警示标识
督导检查不到位
缺少风险管理培训
护理人力不足
巡视不到位
缺乏风险意识
依从性差
宣教不到位
步态不稳
安全意识差
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第七页，编辑于星期三：二点二十分。
预防措施
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第八页，编辑于星期三：二点二十分。
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第九页，编辑于星期三：二点二十分。
有效的健康宣教
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第十页，编辑于星期三：二点二十分。