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医疗机构临床用血资质申请书.docx

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医疗机构临床用血资质申请书.docx

上传人:刘华 2021/11/26 文件大小:2.99 MB

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医疗机构临床用血资质申请书.docx

文档介绍

文档介绍:Ting Bao was revised on January 6, 20021
医疗机构临床用血资质申请书
医疗机构临床用血资质申请书
申请单位名称:(盖章)
申请日期:年月日
医疗机构名称:
详细地址:
法定代表人:联系电话:
输血科(血库)负责人:联系电话:
专家验收意见:
签字:年月日
医政科审查意见:
签字(盖章):年月日
分管领导审批意见:
签字(盖章):年月日
填写说明
各医疗机构首先认真学习《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》,对照标准认真进行筹备,然后填写《医院输血科(血库)基本情况自查表》和《医疗机构临床用血资质申请书》。
填表时请如实填写,如果现场验收与自查表内容不符,或提供虚假情况,一年内不予受理申请。
呈报申请时,须同时提交《医院输血科(血库)基本情况自查表》(二级及二级以上医院)或《一级医院输血基本情况自查表》(一级医院)、《医疗机构临床用血资质申请书》以及《医疗机构执业许可证》复印件三份材料。
除市直医疗机构直接报送市卫生局医政科外,其他医疗机构须由当地卫生行政部门先行初审,并填写初审意见,报送市卫生局医政科。
填写时要求字迹清楚,不得有涂改现象。
《医疗机构临床用血资质申请书》一式三份。