文档介绍：Ⅰ型呼衰护理查房
病例介绍:
患者信息: 20床, 陈德英, 女, 73岁
主诉: 胸闷, 气短伴咳嗽, 发烧一周
现病史: 缘于一周前无显著诱因下出现胸闷, 气短同时伴有咳嗽, 发烧; 咳脓性痰, 量多, 不易咳出, 无痰中带血, 发烧最高体温40度, 具体热型不祥, 无胸痛, 曾就诊于当地诊所考虑为支气管炎, 给予抗感染, 平喘对症诊疗, 3天后, 上述症状改善不显著, 进而出现右侧胸痛, 乏力, 纳差, 头晕。于 4月17日就诊于安徽省定远总医院查胸部CT示: 肺部多发病变, 肺部占位。患者于 4月19日来我院行深入诊疗, 病程中无咯血, 无夜间阵发性呼吸困难, 无显著头痛, 无腹痛腹泻。精神, 饮食, 睡眠差, 大小便正常, 近期体重无显著改变。
病例介绍:
现病史:
糖尿病病史10余年, 平素口服罗格列***片及盐酸二甲双胍肠溶片控制血糖, 自诉血糖控制平稳。
4年前因咳嗽, 低热于当地医院明确诊疗为肺结核, 当初已治愈。
既往史:
六个月前因胆囊结石于当地行腹腔镜胆囊切除术。
月经及婚育史:
50岁绝经, 既往月经量正常, 已婚已育, 育有2子。
病例介绍:
体格检验:
T: P:120次/分 R:22次/分 血压: 140/85mmHg
神志清楚, 精神差, 急性面容, 贫血貌, 营养通常, 轮椅推入病房。呼吸动度左侧正常, 右侧稍弱, 语颤左侧正常, 右侧增强。左肺叩诊呈清音, 右肺叩诊呈实音, 听诊两侧呼吸音粗, 两肺可闻及广泛干湿性啰音。心率120次/分 , 心律不齐, 可闻及早搏, 约6-8个/分, 患者双下肢中度凹陷性水肿。
辅助检验:
CT: 两肺多发性病变
心电图: 窦性心动过速, 频发房性早搏, T波改变
血常规: 血红蛋白98g/L, %
血气分析: PH: , PCO2 : 40mmHg, PO2 : 45mmHg（吸氧浓度33%）
诊疗:
住院诊疗:
4-19:
入院后, 医嘱予一级护理, 糖尿病饮食, 急查血常规, 血沉, 生化, 血气分析, 血糖, 行止咳（氨溴索）, 平喘（多索茶碱）, 降糖（胰岛素）, 纠正电解质（***化钾）, 中心吸氧等诊疗。患者于16: 20突发心慌, 胸闷, 气短, 测心率130次/分精神差, 急性喘息貌, 端坐呼吸, 语言欠流畅, 遵医嘱给于***碘***, 患者心慌, 胸闷症状逐步好转。
住院诊疗:
4-20:
患者诉吸氧及静息状态下无显著胸闷, 气短, 仍有右侧胸痛不适及可见大量脓性痰, 仍有腹胀, 纳差, 精神, 饮食, 睡眠尚可。复查血气分析: PCO2 : 38mmHg, PO2 : 90mmHg（吸氧浓度33%）, 表现为低氧血症, 低碳酸血症。加行营养（白蛋白）等诊疗。
住院诊疗:
4-27:
患者于21:20分突发心慌, 胸闷, 心悸并伴有大汗淋漓。查体: 心率: 100次/分, 血压190/90mmHg, 双下肢中度凹陷性水肿, 立刻遵医嘱给予利尿剂及硝苯地平片20mg口服后, 患者症状较前缓解。 患者意识清楚, 精神疲惫, 复查血常规示: , 加患者食欲不振, 指示继续输注“白蛋白”, 加强营养支持诊疗。患者痰量已较前降低。
住院诊疗:
5-3:
患者通常情况好, 无不适主诉, 双下肢轻度水肿, 复查心电图为正常。血糖稳定。遵医嘱停一级护理, 给予二级护理, 优质高蛋白饮食
5-5:
出院
护理评分:
Braden评分: 16分
跌倒, 坠床危险评分: 7分
ADL评分: 60分