文档介绍：RCA分析法不良事件分析
儿科不良事件根本原因分析汇报
专题: 给药错误
地点: 2号会议室
发生日期: 1月16日
严重度判定及选择理由: Ⅲ级护理不良事件, 轻度损伤。
组员: 药房、儿科、护理部、质控科、医务科。
一、事件描述
1月16日9时25分D1班护士邓翠碧从住院药房取回17床霍俊熙（1月15日P班新入院）口服药, 交给管床责任护士刘婉玲, 责任护士拿到口服药后, 查对了药袋上全部信息: 床号、姓名、用药时间, 查看药袋里面装药其中有2种药是用药纸包好, 另一个为原包装小儿咳喘灵颗粒（新入院口服药中心药房用是手写药袋, 药袋上只有床号、姓名和用药时间, 无标明住院号、药名、剂量、浓度）, 并查对床头卡、手腕带及与家眷查对后发给家眷, 但无落实口服药与实施单查对步骤, 病人家眷取药后按医嘱要求给患儿服用; 1月17日8:30护士床边交接班时, 家眷通知1月16日早上发放用药纸包装好药其中有一个药颜色打开是土黄色 , 经问询主管医生后, 家眷判定用药纸包装好土黄色药应该是头孢克肟颗粒, 但医生通知医嘱开药是奥司她韦颗粒, 家眷判定应该是中心药房配药时误将头孢克肟颗粒当成奥司她韦颗粒, 因药房是用药纸包装好药, （护士发药时是不用打开药纸查看）, 但责任护士无将口服药与实施单查对造成无发觉, 主管医生立刻向家眷解释, 头孢克洛对支肺炎作用, 家眷表示了解, 护长立刻到病房了解事件经过, 患儿现实状况, 并向家眷解释、道歉。
事件时间表
日期/时间
事件描述
1月16日8时25分
D1班护士邓翠碧将前一晚P、N班新开口服药执行单送到药房捡药
1月16日8时40分
药房人员捡药
1月16日9时20分
D1班护士邓翠碧核对床号、姓名后从住院药房取回17床霍俊熙的口服药
1月16日9时22分
D1班护士邓翠碧将17床霍俊熙的口服药交给管床责任护士刘婉玲
1月16日9时25分
责任护士刘婉玲查对了药袋上的所有信息后把药交给了病人家属，并嘱其家属按医嘱给小孩服药。
1月17日8时30分
主管医生查房时，患者家属发觉昨天患儿服药错误
二、调查结果
时间序列表
时间
1月16日8时40分
1月16日9时20分
1月16日9时25分
说明（a）
药房人员捡药，药物装袋前无查对，摆药后无第二人查对。
D1班护士邓翠碧核对床号、姓名后从住院药房取回17床霍俊熙的口服药。
管床责任护士刘婉玲查对了药袋上的所有信息后把药交给了病人家属，没有落实口服药与执行单核对。
正确做法（b）
药房捡药人员执行四查十对制度，捡药完成经第二人查对无误后发放。
无规范，但有些忽视取药时查对：床号、姓名、住院号、药名、剂量、用法、用药时间、有效期。
科室无规范，护士发药前应该落实口服药与执行单核对步骤，查对：床号、姓名、住院号、药名、剂量、用法、用药时间、有效期。
失误问题（a）与（b）间是否有差异
药房捡药人员未执行四查十对制度；
无双人查对；
取药护士未查对：药名、剂量、用法、用药时间、有效期。
护士发药前没有落实口服药与执行单核对步骤，查对：床号、姓名、住院号、药名、剂量、用法、用药时间、有效期。
二、调查结果
三、近端原因

四、原因树
迷迷糊糊，做错什么（失误）
迷迷糊糊，少做什么（疏忽）
讯息来源错误
知识缺乏<br****惯性思维
其他
给药错误
药房配药错误
取药护士查对制度不到位
发药护士查对制度不到位
漏了该做的
人原因
四、原因树
给药错误
药房配药错误
取药护士查对制度不到位
发药护士查对制度不到位
配药人员摆药后未查对
药品装袋前无第二人查对
药房相关制度流程不完善、人力不足
药房相关制度流程不完善、培训不到位
配药人员装袋前无通知第二人核对
法原因
四、原因树
给药错误
药房配药错误
取药护士查对制度不到位
发药护士查对制度不到位
配药人员摆药后未查对
药品装袋前无第二人查对
药房相关制度流程不完善、人力不足
药房相关制度流程不完善、培训不到位
配药人员装袋前无通知第二人核对
迷迷糊糊，做错什么（失误）
迷迷糊糊，少做什么（疏忽）
讯息来源错误
知识缺乏<br****惯性思维
其他
人原因
护士到药房取药只核对床号、姓名
科室无护士到药房取药的流程规范
四、原因树
人原因
给药错误
药房配药错误
取药护士查对制度不到位
发药护士查对制度不到位
配药人