文档介绍：给药错误和防范措施
思考
在实****或以前工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生？
您感受怎样？
您认为应怎样避免发生这么错误？
？
内容
给药错误及影响
3
给药错误案例分析
给药错误防范
3
小结
触目惊心、惨痛案例
将“***化钾”看成“***化钙”给病人静脉推注致患者死亡
错将酒精当成***, 做包皮手术时注进男孩 ***
将硫酸阿托品看成地塞米松给病人静脉推注, 造成严重后果
错将 “***100毫克” 看成10毫克, 给婴儿肌肉注射, 结果婴儿因用药过量中毒死亡
将去甲肾上腺素加NS注入胃管错注入静脉输液, 致患者出现高血压危象
将石蜡油注入胃管错误注入静脉输液管
将脑室引流管错当输血管输入血液
将床头柜上已使用过葡萄糖瓶灌装自来水静脉输液给患者
┅┅
未严格实施查对制度! !
序号
事件
例数
1
病人***
４６４
2
手术部位错误
４５５
3
手术或手术后并发症
４４４
4
给药错误
３５８
5
由于治疗延误导致死亡
２６９
6
病人跌倒致伤
１８９
7
病人约束中发生死亡
１３８
8
病人被***
１２１
9
输血问题
９４
10
失火
６５
11
麻醉问题
５８
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至 12月3548例严重医疗不良事件调查分析:
原因
件数
百分比
点滴注射
3496

跌倒
1754

口服药
1438

检查
260

手术
241

医疗仪器
241

其他
3718
33
合计
11148
100
调查对象: 300床以上, 218家医院, 11000位护士
日本医疗几近错失（near misses)统计
对给药错误认识
药品诊疗错误（Medication errors）发生率高
美国医疗错误居患者死亡第五位, 其中给药错误最常见
ME增加医疗费用, 延长了住院时间, 给患者带来了生理、精神、经济上伤害, 甚至造成死亡
ME影响患者对医疗机构信任, 医疗纠纷
ME与护士关系较大
护士是给药直接操作者和给药步骤最终把关者
（59％医院用药错误与护士相关）
大多ME能够避免, 有效应对, 能够减轻ME对患者伤害
给药错误定义
药品诊疗错误（Medication errors）是指由医务人员、患者或药品消费者所致有可能造成不合理用药或对患者造成伤害可预防性事件, 可发生在药品流通各个步骤, 如处方、分配和给药、药品监测阶段等。
给药错误（Medication Administering Errors, MAE）是发生在给药阶段错误, 指患者实际接收药品与医嘱之间存在差异, 其发生率高达36％
对给药错误定义
给药时发生下列情况, 就被认为是给药错误:
错误病人
错误路径
错误剂量
错误药品
给药时间发生显著偏差
（邵逸夫医院药事管理制度,D-11: 给药错误处理制度）
案例分析