定点医疗机构申请表填写说明.doc

文档介绍：定点医疗机构申请表填写说明
一、本申请书由申请单位填报，一式两份，用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“申请类别”一栏在要申请的类别前打钩。
四、“卫生技术人员构成”一栏填写医生、护士及其他医技人员人数。
五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、书面申请，包括本单位基本情况介绍、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
2、执业许可证副本；
3、大型医疗仪器设备清单；
4、医疗机构设置批准书；
5、经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店址地理位置图；
6、劳动保障行政部门规定的其他材料。