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十院中心消毒室感染控制制度SOP医院感染管理制
上海市第十人民医院—感染管理科
文件名称：医院感染病例监测
文件编号：SY-IC-SOP-ygbljc
持有部门：感染管理科、护理部、所有临床科室
起草者：杨惠英
审阅者：余红
批准者：谭江平
制订日期：2008年7月15 日
审核日期：2008年7月20日
核准日期：2008年7月 25日
执行日期：2008年8月1日
版次：Ver
文件页数：共1 页
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文件性质： 普通 限制（仅限本院范围）
采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
对所有住院病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
各临床科室的院感监控小组必须对本病区的住院病人开展医院感染病例监测。
发现医院感染病例时由主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时督促进行病原微生物检测。
明确诊断后，由经治医生及时认真填写《医院感染病例报告表》并送报医院感染管理科。
填写《医院感染病例报告表》时各眉栏项目要填全，注明病人姓名、病历号、性别、年龄、入院日期、入院诊断、感染日期、感染部位（感染诊断）、出院日期、病原学检查及结果、易感因素及侵袭性操作、科室和报告人。
确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
各临床科室每月对本病区的医院感染发病情况进行汇总、讨论、分析和自我评价，发现异常（如三例以上的院感爆发、特殊感染等）及时和医院感染管理科联系。
医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，并妥善保存监测资料。特殊情况及时汇报和反馈（如医疗感染暴发、流行）。
医院感染管理科每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
医院感染管理科开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。
在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。
医院感染管理科每年按质控要求完成各项目标性监测（每年开展1-2项如ICU监测、手术切口感染率、多重耐药菌监测、导管相关性感染等）。
每项目标监测开展的期限不应少于1年。
定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；定期总结反馈相关部门和分管领导。
上海市第十人民医院—感染管理科
文件名称：中心消毒室感染控制制度
文件编号：SY-IC-SOP-gysgrkz
持有部门：感染管理科、护理部、供应室
起草者：杨惠英
审阅者：余红
批准者：谭江平
制订日期：2008年7月10 日
审核日期：2008年7月15日
核准日期：2008年7月 20日
执行日期：2008年8月1日
版次：Ver
文件页数：共6 页
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文件性质： 普通 限制（仅限本院范围）
一、人员管理
工作人员
必须经培训合格后方能上岗；压力蒸汽灭菌器械操作人员还必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种