文档介绍：医疗失效模式与影响分析
纲领
FMEA（失效模式）概念
FMEA 目
FMEA 关键目标
RCA与FMEA 比较
FMEA 关键项目
FMEA 类型
HFMEA 概念
HFMEA 步骤
HFMEA 工具
FMEA 概念
什么是FMEA（Failure Mode &Effect Analysis, 失效模式与效应分析）
是一个预应式风险管理作法
著重在于防患未然
是一个预防失败结构性系统分析方法
分析对象是系统, 与RCA不一样, RCA分析是事件
有系统地检讨分析各步骤或子系统中应有功效与要求, 透过团体运作方法, 逐步侦测系统, 过程, 设备, 物料, 讯息及人为所造成潜在失败模式及可能影响结果。
FMEA 目
防患未然
设计屏障, 让事情不要发生
降低损害, 即使有风险存在, 也是可许可最低风险
FMEA 关键目标
分析现有系统（步骤）OR立即要建立系统（步骤）
哪里会犯错？
一旦犯错会有多糟？
哪里需要修正才能避免事故发生？
RCA与FMEA 比较
RCA（根本原因分析）
针对“事件”来分析探讨
问是“为何会发生？”“事情为何会走到这一
步？”
FMEA（失效模式与效应分析）
针对“系统”来分析探讨
问是“系统哪里会犯错？”“哪里最轻易出
错？”“犯错后会有多糟？”
RCA与FMEA 比较（续）
RCA
FMEA
皆为非统计性方法
皆是为了减少病人伤害
皆包括找出造成危害的情况
事后反应型
前瞻型（防患于未然）
焦点放在发生的事件
焦点放在整个流程
易有事后分析偏差
较无偏差
害怕，排距
开放性
问“为什么”
问“若这么做会怎样”
FMEA 关键项目
步骤（高风险步骤）
潜在问题（失效模式）
潜在失效结果
失效模式风险分析
风险优先指数（RPN, Risk Priority Number ）
潜在失效模式
指现在步骤中每一个步骤全部可能犯错地方, 包含人为错误、设备问题、沟通困难与物品错置等, 并具体描述失效发生方法, 如损坏、遗失、错误、污染等。
通常来说就是可能无法达成原先所设计功效。
潜在失效模式评定范例
住院病人医师开立医嘱作业——找失效与影响
D（下步骤影响）: 若发觉错误时, 则修改医嘱
E（最终影响）: 依剂量错误对病患造成伤害程度
作业步骤
作业名称
作业的功能/目的
潜在的失效
潜在的影响
A-1（依流程图标号）
主治医师床边诊断后，住院医师将用药记录于便条纸上
完整正确清楚在便条纸上记录主治医师口头开立之医嘱
1、笔记用药记录不完整（漏记）
D：于护理人员确立医嘱时发现错误，联络医师修改医嘱
E：未能及时用药，病情未获改善，增加留院天数
2、笔记用药记录不正确，如品名、剂量等（记错）
D：住院医师于登记时发现错误，自行修改医嘱
E：用药错误，造成病人伤害
3、笔记记录不清楚（潦草）
D：增加登录时辨识时间
E：用药错误造成病人伤害