文档介绍：输液不良事件
护理不良事件
因护士责任心不强、不实施操作规程、不实施关键制度, 给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害, 引发或未引发投诉纠纷 事件。
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级: 事件在实施前被阻止
Ⅰ级: 事件发生并已实施, 但未造成伤害。
Ⅱ级: 轻微伤害, 生命体征无改变, 需进 行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级: 中度伤害, 部分生命体征有改变, 需深入临床观察及简单处理。
Ⅳ级: 重度伤害, 生命体征显著改变, 需提升护理等级及紧急处理。
Ⅴ级: 永久性功效丧失。
Ⅵ级: 死亡。
与静疗相关 护理不良事件及讨论
案例一
某日, 实习生×××依据医嘱（5%GS500ml+V
佳林2支+胰岛素4单位）实施加药操作时, 因为未认真核实胰岛素剂量, 误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸, 正欲加入药瓶内, 幸被带教老师立刻发觉并立刻阻止操作, 从而避免了一宗严重 护理差错 发生。
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验, 理论知识不扎实: 未认识到胰岛素药品 特殊性, 未 意识到因为加药剂量不妥有可能引发 严重后果。
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2、护理安全意识差: 该同学曾在老师 指导下数次加过胰岛素, 也学会了胰岛素加药剂量方法 计算, 此次失误纯属护理安全意识淡薄、当初思想开小差所致（据该同学事后回想, 当初她未意识到自己是在抽吸胰岛素, 仍认为是在抽吸V佳林）
案例二
某日, 因为一病人心率快（145次/分）, 医生开出医嘱5%GS20ml+, 某低年资护士实施准备药品操作时取出了4支西地兰（）欲加药, 所幸当初旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药品）, 看到4支西地兰感到很迷惑, 遂问该护士医嘱剂量多少, 该护士经仔细查对后才发觉多拿了3支西地兰, 由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析
1、未认真实施查对制度, 凭主观臆想行事（据该护士事后回想她当初脑海里就误 ）, 所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足: 即使认识到了西地兰药品 特殊性, 但因为工作中极少使用该 药品, 故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利, 习惯追求工作速度, 故不能做到耐心查对。
案例三
某日早晨来一急诊病人, 医生慌忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧）, 至中午该病人输液完成, 一低年资护士检验诊疗台及巡视卡后发觉无液体即准备 拔针, 恰好被一高年资护士瞧见, 该护士清楚地知道该病人为禁食病人, 不可能输液完成, 立即阻止拔针行为, 并立即翻阅病历, 发觉是医生开 液体量过少, 即时通知医生, 补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足造成脱水现象 发生。