文档介绍：败血症并多器官功能障碍护理查房急诊综合内科病历摘要患儿:陈欣怡,女, 9月,住院号 265972 , 因发热、咳嗽 10天,皮疹 7天入院。现病史患儿于 10天前无明显诱因出现发热,体温最高 °C(腋温),退热处理后能降至正常,但易反复,无明显规律,伴咳嗽,为阵发性咳嗽, 2-3 声/阵,伴腹泻, 5-6 次/日,黄色稀便,无呕吐,无抽搐,遂于耒阳保健医院、当地诊所就诊,予以输液处理(具体不详)后发热无好转, 7天前出现皮疹,皮疹自头面部逐渐波及躯干及四肢,红色密集皮疹,伴双眼结膜充血,无口唇红,无手足肢端硬肿,伴双侧颌面部肿胀,无盗汗,遂入衡阳市中心医院,查腹部超声示肝脾肿大, 腮腺 B超示急性腮腺炎,予以抗感染(具体不详)及静丙(共 15g ) 治疗 6天,患儿体温仍波动于 ° C- °C之间,皮疹无消退,咳嗽加重,腹泻加重, 7-10 次/日,水样大便,量较多,为求进一步诊治入我科。患病以来,精神、食欲不佳,睡眠不佳,大便次数多,小便正常。入院时体查? T ℃腋温; P 120 次/分; R 30 次/分; WT ?急性病容,表情痛苦,自主体位,神志清楚,查体不合作。瞳孔等大同圆,对光反射正常,有结膜充血。全身躯干、腹部、背部可见大量红色密集斑丘疹,无肝掌、蜘蛛痣,颈部可扪及数颗肿大淋巴结,活动可,双下颌肿大。双肺可闻及少量湿罗音,心律齐、心音有力,肝脏触及,肋下 5cm ,脾脏肋下 3cm ,质地硬。余正常。入院诊断: 1. 发热待查 败血症 支气管肺炎 结核感染 川崎病(急性发热性粘膜皮肤淋巴结综合征) 传染性单核细胞增多症 2. 急性腮腺炎 3. 婴儿腹泻 治疗原则?完善相关检查:如三大常规,生化,血培养,痰培养,心脏、腹部彩超,淋巴细胞免疫功能等。?予以头孢曲松他唑巴坦、夫西地酸抗感染?予以二丁酰环磷腺苷保护脏器及雾化止咳化痰对症支持治疗。?请上级医生指导治疗。辅助检查?外院检查阳性结果: 腮腺超声:急性腮腺炎, 胸部 CT:双肺混合感染性病变,继发性肺结核可能性大,右侧少量胸水, 腹部超声:肝大,右肋接近脐水平,脾大, 脾弥漫性病变,少量腹水实验室检查 3P试验(-); FDP(+) ; D-二聚体(+) DIC 全套↑C反应蛋白: ;↓补体 C3: ;↓补体 C4 : ;↑免疫球蛋白 E: ;肺炎支原体抗体:阳性(1:320) ;↑降钙素原荧光定量: 免疫室检查↑ 36 mm/h ESR ↑ PT: 秒; ↑ INR : ;↑ APTT 秒; ↓ FIB : 129 mg/ dL;↑凝血酶时间: 秒。凝血全套↑白细胞计数 × 10^9/L ;↓中性粒细胞比值 ;↑淋巴细胞比值 ↑单核细胞比值 ↓嗜酸粒细胞比值 ↓红细胞计数 × 10^12/L ;↓血红蛋白 81g/L ;红细胞比积 % ; ↓平均红细胞体积 ;↓平均 RBC 血红蛋白量 ;↓平均 RBC 血红蛋白浓度 , 血常规 实验室检查普通、高渗无菌生长血培养 +03 拷贝/ml CMV-DNA 荧光定量 普通培养无菌生长骨髓 ng /ml 降钙素原 ↑ PT: 秒; ↑ INR : ; APTT 秒; ↓ FIB : 72 mg/ dL;↑凝血酶时间: 秒凝血全套 ↑白细胞计数 x10^9 ↓中性粒细胞比值 ↑淋巴细胞比值 ↓血红蛋白浓度 76 g/L 血常规 ↑ PT: 秒; ↑ INR : ;↑ APTT 秒; ↓ FIB : 61 mg/ dL;↑凝血酶时间: 凝血全套 ?入院予以头孢曲松他唑巴坦、夫西地酸抗感染,予以二丁酰环磷腺苷保护脏器,多烯磷脂酰胆碱保护肝脏,静滴人血白蛋白,雾化吸入等,告病危,鼻导管吸氧 ,监测心率、呼吸、血氧饱和度,记 24小时尿量。?6月 21日加用白霉素抗支原体感染。予口服止泻治疗。?6月 22日加用维生素 K1,酚磺乙胺预防出血,并改记 24 小时出入水量。行骨穿术。输同型浓缩冰冻血浆。?6月 24日加用美罗培南加强抗感染治疗,加用门冬氨酸鸟氨酸保护肝脏。