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安定区香泉中庄小学
学生身体状况、饮食习惯摸底
敬爱的各位同学：
为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你的安全，根据上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长（或学生）如实将自己的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生。
学 生 姓 名
 
所在班级
 
性别
 
健 康 状 况
健康（    ）  良好（    ）  较差（    ）
是否特异体质
是（    ）     否（    ）
身患何种特异体质
 
其 它 说 明
是否适合参加体育活动
家 长 签 名
 
备注：1、特异（包括过敏）体质情况包含：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
小学生饮食情况调查表(在评论上写序号)
1、 饮食时，是否注意营养的搭配？
   
2、你喜欢哪一类食物：
            
3、你是否有偏食的习惯？
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你偏哪类：
A、牛羊肉类             
4、你是否有厌食的习惯？
   
你厌哪类？
A、肉类             
5、你是否有吃泡面的习惯？
（主食）
6、你喜欢下列哪类食品和饮料？喜欢的写在横线上:----------------
可乐等汽水类、茶类、水果汁类、牛奶类、矿泉水类、薯条（片）类、饼干、饼、面包、话梅类、蛋糕、糖果类、果冻类、干果类、鸡翅、鸡腿、粽子、其它……