文档介绍：护理业务查房

护理
管理（常规宣传教育基础知识等）
护理

一. 通常资料
姓名: 张一性别: 女
年纪: 54岁民族; 汉族
婚姻: 已婚住院号: 190803
出生地: 河北省某县
职业: 无
入院时间: -7-8
出院时间: -8-9
病历摘要

　　　患者2年前无诱因出现***排液, 淡黄色, 无异味, 每日需更换会阴垫3-4次（完全浸透）, 未诊治。4个月前无诱因出现间断***出血, 色鲜红, 多时如经量, 少时淋漓, 偶感下腹坠胀不适, 无发烧, 无同房后出血。 -6-28我院宫腔镜检验示: 子宫粘膜下肌瘤I型可能, 子宫内膜不经典增生可能。 -7-7诊刮病理: （宫腔刮出物, 活检）透明细胞癌（宫颈刮出物, 活检）变性坏死组织, 及少许内膜腺体。今日门诊以子宫内膜癌收入院。
　　患者自发病以来, 精神好, 饮食、睡眠可, 小便正常, 大便干结, 体重无减轻。
病历摘要
既往史: 1991年于某县卫生院行绝育术, 　
　　2天前于我院查体发觉乙肝小三阳否认　　
　　结核高血压糖尿病肾病病史, 否认外
　　伤, 输血史及药品过敏史。
个人史: 生于原籍, 未到疫区, 生活规律,
　　无毒物接触史, 无烟酒癖好。
家族史: 否认父母有血液病, 高血压病, 糖
　　尿病等, 否认家族组员有传染性疾病,
　　遗传性疾病, 癌, 瘤等病史。
病历摘要
月经史: 初潮13岁, 经期7天, 周期30天, 月
　　　　　经量中等; 痛经; 末次月经 05月　　
　　　　　29日。
　婚姻史: 结婚年纪20岁, 爱人身体健康。
　生育史: 妊3次, 足月产3次, 早产0次, 足月死胎
　　　　　一次。现有2女, 末次妊娠时间1990年, 　　
　　　　　已行绝育术。
病历摘要

入院时测 ℃ P 78次/分 R 17次/分 BP130/80mmhg.

　　老年式***, ***通畅, 粘膜无充血, 宫颈光滑, 萎缩, 质韧无举摆痛。穹窿变浅, 无触痛。宫体前位, 增大如孕9周, 质中, 界清, 活动好无压痛。双附件区未触及异常。三合诊: 宫旁未触及增厚, 无触痛。
病历摘要
辅助检验结果

　　　 - 7 -8 盆腔彩超提醒: 子宫增大 , 子宫肌瘤, 内膜情况结合临床。ＬCT提醒宫颈轻度发炎。ＣＴ示: 子宫增大, 其内密度不均, 心包积液。故请内科会诊, 考虑现在心功效正常, 注意术中术后心电监测; 注意静脉补液速度。
　
　肿瘤五项提醒: 糖类抗原19-9示:
与内膜癌相关
　心电图、胸片提醒: 未见异常
诊疗医嘱
1 （术前）因患者***出血时间较长, 予奥硝唑及阿莫西林口服预防感染诊疗; 麻仁软胶囊润肠通便。
2. (术日)行手术根治术-经腹筋膜外全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清除+大网膜切除+阑尾切除术。
3.（术后）, 预防感染及补液对症诊疗。
4. 化疗（ -7-25行紫杉醇+卡铂方案化疗, 输入紫衫醇10分钟后, 发生急性过敏性休克, 在麻醉科主任和内科主任帮助下抢救成功。 -8-1更改化疗方案: 予卡铂+环磷酰***方案诊疗）。