文档介绍：三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略
汇报提要
一、三级综合医院评审标准解读
二、三级综合医院评审方法解析
三、三级综合医院评审中关键问题
四、迎接评审应对策略
一、三级综合医院评审标准解读
1、评审标准实施细则基础结构
共设置7章73节378条标准与监测指标
第一章至第六章各章节条款分布
章
节
条
款
核心条款（★）
第一章坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章医院服务
8
33
38
5
第三章患者安全
10
25
26
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
27
第五章护理管理与质量持续改进
5
30
53
2
第六章医院管理
11
60
107
6
合计
67
342
636
48
第七章共6节36条监测指标, 用于对医院运行、医疗质量与安全指标监测与追踪评价
2、评审分类指标组成
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功效和任务符合区域卫生计划和医疗机构设置
计划定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
三、负担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其结果推广
第二章医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊步骤管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务步骤管理
五、基础医疗保障服务管理
六、患者正当权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全
一、确立查对制度, 识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤
三、确立手术安全核查制度, 预防手术患者、手术部位及术后
发生错误
四、实施手卫生规范, 落实医院感染控制基础要求
五、特殊药品管理, 提升用药安全
六、临床“危急值”汇报制度
七、防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与降低患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与连续改善
三、医疗技术管理
四、临床路径与单病种质量管理
与连续改善
五、住院诊疗管理与连续改善
六、手术诊疗管理与连续改善
七、麻醉管理与连续改善
八、急诊管理与连续改善
九、重症医学科管理与连续改善
十、感染性疾病管理与连续改善
十一、中医管理与连续改善
十二、康复诊疗管理与连续改善
十三、疼痛诊疗管理与连续改善
、
十四、精神科疾病管理与连续改善（可选）
十五、药事和药品使用管理与连续改善
十六、临床检验管理与连续改善
十七、病理管理与连续改善
十八、医学影像管理与连续改善
十九、输血管理与连续改善
二十、医院感染管理与连续改善
二十一、介入诊疗管理与连续改善
二十二、血液净化管理与连续改善
二十三、临床营养管理与连续改善
二十四、医用氧舱管理与连续改善（可选）
二十五、放射诊疗管理与连续改善（可选）
二十六、其她特殊诊疗管理与连续改善
二十七、病历（案）管理与连续改善
第四章医疗质量安全管理与连续改善
第五章护理管理与质量连续改善
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改善
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决议实施机制, 实施管理问责制
三、依据医院功效任务, 确定医院发展目标和中长久发展计划
四、人力资源管理
五、信息与图书管理
六、财务与价格管理
七、医德医风管理
八、后勤保障管理
九、医学装备管理
十、院务公开管理
十一、医院社会评价
第七章日常统计学评价

第一节医院运行基础监测指标
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节单病种质量指标
第四节重症医学（ICU）质量监测指标
第五节合理用药监测指标
第六节医院感染控制质量监测指标