文档介绍：深圳市食品生产加工企业建设项目选址设计备案表
许可项目类别:
单位名称(盖章)
单位地址: 深圳市区街道
生产地址: 深圳市区街道
邮政编码:
联系人:
联系电话: 座机手机
传真:
电子邮件:
申请日期:
深圳市市场监督管理局
填写说明
,严格按照要求填写。
,不得弄虚作假。
,要求字迹清晰、工整,不得涂改。填写附件时如纸张不够,可自行附页。
。
:×××食品厂或×××生产车间
:新建、改建、扩建。
:项目设计年生产能力,单位为:吨/年、升/年、桶/年等。
,单位公章应与营业执照或组织机构代码证名称相一致;
(外单位提供的资料除外,A4:21厘米×)。
、品种参照“食品类别及品种表”填写。
。

单
位
基
本
情
况
单位名称
项目名称
法定代表人
或业主
单位
负责人
经济
性质
筹建负责人
座机:
手机:
工程项目类别
建设规模
占地面积
m2
建筑面积
m2
生产用水来源
城市管网自来水
二次供水、井水及其他非城市管网自来水
工程计划
起止时间
投资金额
万元
工程设计单位
申请许可项目
类别
品种
申报材料
营业执照或企业名称核准通知书(复印件1份,验原件)
( 页)
(1份,验原件)及其企业法定代表人(或主要负责人)签署的授权委托书(非法定代表人或主要负责人办理申请时需提交)(原件1份)
( 页)
、井水及其他非城市管网自来水的单位提交经国家资质认可的检验机构出具的生产用水的卫生检验合格报告(报告出具时间不超过最近6个月)(复印件1份,验原件)
( 页)
(包括原料、添加剂及强化剂,单位为g/kg)(原件1份)
( 页)
(包括工艺流程图、关键控制点及相应的说明)(原件1份)
(25米范围内)(1份)
( 页)
、各车间平面布局图、设备设施(含卫生设施、通风设施及给排水设施)平面图(1份)
( 页)
(含设备设施)平面布局图(1份)
( 页)
申报材料
(含墙面、地面、天花、门窗等)拟使用的主要装修材料材质说明(原件1份)
( 页)
:
( 页)
申报单位生产场所周围无污染和其它有害场所的声明:
郑重声明:我单位生产场所周围25米范围内,不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源,也不存在其它有害场所;25米范围外也不存在可能污染食品的扩散性污染源和其它有害场所。
经办人: 法定代表人:
年月日年月日
申报单位对所提供资料的真实性声明:
郑重声明:我单位提供的所有申报资料真实可信,愿意承担申报资料不真实导致的一切法律后果。
经办人: 法定代表人:
年月日年月日
申报单位对