文档介绍：护理安全案例分析
西南医院心内科 陈尹
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“病人以性命相托，
我们怎能不诚惶诚恐，
如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、
医学教育家张孝骞
第二页，共33页。
一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难
一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸
一份电文翻译错误造成一场战役的失败
一个错误可能造成病人损伤甚至死亡
……
容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！
小细节，大事件！
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我们在工作中的任何一点疏忽
都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。
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案 例 分 析
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案 例 一：
某科39床病人邹某对自己未留取大小便标本却产生检验费用提出质疑。
经核查：40床王某诉自入院以来留取了2次大小便标本（分别为10月9日、10月10日），但医嘱、计价及检验结果均只有一次。10月9日当班护士曾护士回忆：中班发放大小便标本时，39床、40床患者均外出，其将39床邹某的大小便标本瓶放在了40床王某的床头柜上，导致40床王某用39床邹某的大小便标本瓶再次留取了大小便并送检。
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案 例 一：
处理
护士长及责任组长与病人做好解释沟通并致歉；
同时联系检验科将39床邹某10月10日错误的检验 报告取消；
并将39床邹某大小便检验费用冲负；
与经管医生沟通，重新给39床邹某留取大小便标本并送检。
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案例分析：
1
2
未严格落实查对制度，发放标本时未查对患者床号、姓名。
未落实大小便标本瓶发放流程。
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三 查
七 对
查对制度与标本盒发放流程
查对制度
操 作 前操 作 中操 作 后查 对
床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，有效期、治疗部位和方法，掌握配伍禁忌、检查药品性状。
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标本盒发放流程
病人必须在位
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