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医院治理评审工作手册
为加强医院治理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院 坚持“以病人为中心” ，端正办院方向，牢固树立为人民服务的 宗旨，把社会效益放在首位， 遵循社会主义市场经济和医疗卫生 事业进展的内在规律， 提高医院治理水平， 把持续改进医疗质量 和保障医疗安全作为医院治理的核心内容，为人民群众提供优 质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日 益增长的医疗卫生需求，依照卫生治理法律、法规、规章等有关 规定，制定本指南。医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此 对医院治理进行指导、评价、检查和监督。
一、医院治理
认真贯彻执行国家有关法律、 法规和规章制度， 健全医院 各项工作制度，加强科学治理，保障医院正常执业活动，不断提 高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促 进医院健康、可持续进展。
[ 评价指标 ]
（一）依法执业
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考核内容
1 、严格执行医疗卫生治理法律、法规和规章。
2 、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
3 、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应 的医疗服务。
4 、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非 卫生技术人员从事诊疗活动。
5 、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围 执业。
6 、医务人员严格遵守医疗卫生治理法律、法规、规章、 诊疗护理规范和常规。
（二）组织机构和治理
考核内容
1 、医院治理组织机构设置满足医院各项治理工作需要， 合理、高效。
2 、医院实行院长负责制，院级领导把要紧精力用于医院 治理工作。积极推进医院治理职业化进程。
3 、院级领导同意设区的市级以上卫生行政部门组织的医 院治理专业知识培训， 了解和掌握国家有关卫生治理法律、 法规
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和规章以及有关卫生政策。
4 、建立院、科两级治理责任制，落实奖惩制度。
5 、制定年度工作打算和中、长期进展规划并组织实施。
6 、职工对医院治理组织机构和领导工作中意。
（三）人力资源治理
考核内容
1 、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术 人员应当具备相应岗位的任职资格。
2 、各治理部门负责人应当同意相应治理和法律、法规、 规章等治理知识培训。
3 、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、接着教育制度 并组织实施。
4 、聘用的三级医师结构合理。
5 、护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合 理，满足保证护理质量的需要 （综合考虑收治患者的数量、 病种、 床位的使用率和周转率等） 。
6 、医技人员的学历和专业知识结构合理。
7 、加强重点专科的学科建设和人才培养， 人才结构合理。
8 、学科带头人的专业技术水平领先。
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9 、实行岗位职务聘任制。
10 、有相应的卫生专业技术人员配置、 聘用与实际服务能 力评价的制度和程序。
（四）医疗、医技、药事、输血和护理治理 考核内容
1 、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等治理 组织及其工作制度