护理不良事件实习生课件.ppt

文档介绍：关于护理不良事件实习生
第一页，本课件共有40页
海恩法则
德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则
强调：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心
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一、护理不良事件的定义
与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件
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常见护理不良事件的分类
管路滑脱　　　　　　
压疮　　　　　　　　
跌倒　　　　　　　　
输液相关事件　　　　　
给药错误
坠床
分娩意外
识别错误
患者自杀
烫伤
误吸/窒息
药物外渗
转运途中发生病情变化
走失、自杀、猝死、意外伤害火灾、蓄意破坏
医疗器械故障
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二、分级与定性标准
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。
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上报范围
1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2、隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
3、确认必报。
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上报方式
采取非惩罚性不良事件主动上报，全体护士均可通过网络、电话、书面等形式以实名或匿名的方式上报。
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上报等级与时限
护理安全（不良）事件统一上报至医院质量与安全控制办公室（简称质控办），同时上报科护士长、护理部。

Ⅲ级、Ⅳ级事件发生后48小时内，当事人或其他发现人员按照要求填写《护理安全（不良）事件报告表》，将电子版发至质控办指定邮箱中（******@），并电话通知质控办，同时书面上报科护士长。
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Ⅱ级事件：护士应当在2小时内报告护士长，护士长立刻报告科护士长，科护士长需在4小时内到现场查看、确认、指导，夜间及节假日根据情况决定，至少在工作日第一时间到现场。
Ⅰ级事件：护士立刻上报护士长，护士长立刻报科护士长、护理部主任，科护士长在30分钟内到现场指导工作，必要时护理部主任亲临现场。
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一、Ⅰ级护理安全（不良）事件
1、过量用药、用错药致患者死亡或残疾。
2、因护理不当如约束不当、止血带使用不当、婴儿掉落，严重烧伤等造成永久性功能障碍。
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