文档介绍：关于护理文书书写制度
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护理文书发生纠纷常见的原因
护理行为不规范、质量意识差，护理记录不及时、不全面，或者漏记，错记、补记，存在页面刮痕、污迹，甚至随意涂改等现象。
护理人员法律意识淡薄、责任心不强，对工作中出现的问题，缺乏用“法”的尺度去衡量，不明确自己的法律责任。特别是在危重患者抢救和夜班期间，病情变化时不能及时应答。
对日常的护理行为或与护理有关的行为可能引发纠纷认识不足，在诊疗护理过程中不注意自我保护，存在许多潜在问题。如：（1）对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等做为直接证据、原始证据以及在发生医疗纠纷时需要封存那些资料等相关知识较为欠缺；（2）执行医嘱时间与病历医嘱单上签字时间不相符；（3）在非抢救时间执行医生的口头医嘱；（4）随意同意患者离院，又未做任何记录；（5）对有禁忌证的患者应注意的事项，护士未明确告知。
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基本要求
根据《卫生部关于印发医院实施优质护理服务工作标准(试行)的通知》和湖南省《医院护理工作规范》，结合我院具体情况，特制订我院护理文件书写规范如下:
，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语。护理文书均可采用表格式，以简化书写、缩短护士书写时间，护士每天书写时间不超过1小时。
第五页，本课件共有71页
基本要求
、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录（专科单项监测记录）等。
、医嘱单（包括长期和临时）、手术清点记录、护理记录。根据科室情况设定单项监测记录单，如：24小时尿量记录、血糖记录、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录，单项监测记录单为归档护理文书管理。
第六页，本课件共有71页
基本要求
：护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经护士签名后，每天清点整理，由科室保存3个月备查。各科室如有需要，可根据具体情况设置少量必要的非归档护理文书，并报送护理部审批。病室交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引，交班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在护理记录单上有较详细的记录。
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，各种记录单应按住院病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。
6，各科室有护理文书质控员，随时抽查在架病历的书写质量，每份病例均有终末质控。
《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者可复印或复制的资料，需复印或复制上述护理文书时，应持本人有效证件到医务部办理相关手续
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基本要求
，非本科医护人员、病人及家属不得随意翻阅病历。患者转科由护理人员持病历送病人至转入科室，做好病历交接。
，护理文书按出院病历排列顺序整理，交病案室统一保管。
，只限于本院使用，不得转卖、转让和出售。
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三测单
1
护理记录单
2
医嘱单
3
4
执行单
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