文档介绍：执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号：（ ）
执业助理医师执业证书编号：（ ）
姓 名 性别 民 族
医学学历 所学专业 取得学历
年 月
报考类别 有效身份证
件号码 证 件
有效期
工作机构 名 称
地 址 邮 编
登记号 法人姓名
工作起止时间 年 月 日 至 年 月 日
主 要 工 作
岗位 ( 科室 ) 岗位 ( 科室 )
名 称 带教老师评价 带 教 执 业
医 师 执 业
证 书 号 码
合 格 不合格
工 作 机 构
考 核 意 见 我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担
相应责任及由此所造成的一切后果。
合格 （ ） 不合格（ ）
单位法人代表/法定代表人签字：
（单位公章）
年 月 日
注： （如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等
方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
。
，可另附页。
带教老师签字