文档介绍：word
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首次病程记录
2012年11月23日 11:20
患者，男性，72岁，以“左眼红磨疼两天不伴眼眵〞为主诉，于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷〞之诊断收入院。
现病史：患者两天前无明显诱因出现双眼红磨疼，不伴有眼眵，未系统诊治。今日就诊于我院，诊为左眼角膜炎。现求手术治疗门诊以“花翳白陷〞为诊断收入院。现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。
既往史：食道切除手术6年角膜炎，虹膜炎1年无肝炎结核等传染病史，无外伤、输血史，无药物过敏史
查体：体温oC 脉搏:76次/分呼吸:18次/分血压:130/80mmhg
神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点与瘀斑；无皮疹与出血点；无肝掌与蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触与肿大。头颅正常，未触与包块，无压痛；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒与颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻与颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻与干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率64次/分,未闻与额外心音，各瓣膜听诊区未闻与病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,剑突下压痛〔+〕无反跳痛,肝脾未触与,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛与叩击痛，四肢关节无畸形与肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,
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病理反射未引出。
眼部检查: Vod: Vos:手动/眼前,双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射〔+〕，虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射〔+〕双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D≈ 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射〔+〕，左眼底窥不清，余未见明显异常。舌淡无苔,脉沉细.
辅助检查：眼压：余待回报
中医辨病辩证依据：患者老年男性，左眼红疼磨2天。素体阳虚，损伤阳气，寒伤厥阴肝经，黑睛生翳溃陷故见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降。左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),舌淡无苔，脉沉细。四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症与四肢不温为要点
中医鉴别诊断：发病时眼压不高，故本病可与绿风障相鉴别
西医诊断依据：
1、病史：食道切除手术6年，角膜炎，虹膜炎1年
2、症状：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。
3、体征：眼部检查:Vod: Vos:手动/眼前双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射〔+〕，虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射〔+〕双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，
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C/D≈ 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射〔+〕，左眼底窥不清，余未见明显异常。
4、辅助检查：眼压：R：
西医鉴别诊断：本病发病时眼压不高，可与急性闭角型青光眼鉴别
中医诊断：花翳白陷
阳虚寒凝证
西医诊断：左眼角膜炎
诊疗计划：
1、二级护理
2、普通饮食
3、普通视力、裂隙灯检查，眼底检查日一次双眼
4、完善各项入院检查,明确诊断
5、予静点中药制剂活血通脉，用药详见医嘱。
6、中医治疗原如此：温养散寒活血通脉滋阴清热
方药：金银花40g栀子10g羌活10g 防风10g郁金15g白花蛇舌草20g
黄芩10g牡丹皮10g白茅根25g 决明子15g菊花10g
7、针灸理疗穴位贴敷：
主穴：太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里配穴：肝俞
合谷为阳明经多气多血之原穴，有通调气血、清热、解毒、镇痛的作用。睛明、攒竹为膀胱经之穴，肾与膀胱相表里，本病由于肾阴亏损，以致心，肝火上炎。故以此滋阴清热。又因睛明主一切目疾，攒竹主目赤痛，因此有清热止痛作用。风池为胆经之穴，肝与胆相表里
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8、调摄护理、起居宜忌
9、密切观察病人病情变化。
住院医师：
2012年1