湖北省高速公路路政管理许可.doc

文档介绍：编号：[ ]年字第 号
湖北省高速公路路政管理许可
申请表
申请单位（个人签章）：
申请时间：
受理单位：
许 可 申 请 栏
申请人： 地址： 法人代表： 电话：
联系人： 地址： 电话：
申请地点：高速公路向公里+米至公里+米处
申请事由：
申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：
（注：如此栏不能完全满足时可另付图）
申请事项具体内容：
（注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。）
时效：
申请实施起止时间：
安全保障措施：
修复、改建公路的措施或者补偿数额：
许 可 审 批 栏
现场勘验审定项目
项 目
数量
单位
时间
收费标准
金额
勘验或经办人： 年 月 日
路政管理部门意见：
经办人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
上级行业主管部门意见：
负责人：
年 月 日
备注：
填表须知
本表许可