文档介绍：1 海量管理资源免费下载:管理资源吧( )质量管理案例分析北京市红十字血液中心来力 2 海量管理资源免费下载:管理资源吧( ) 高中低很低最低限度可以忽略 1010 210 410 610 310 5 1:x (log 比例) 风险等级 1 1英国国立卫生中心统计, Dr K Calman 1996 截至(11/96): 英国发生 1次献血后感染雷击铁路交通事故足球运动汽车交通事故流行性感冒每日吸 10支烟 HIV HCV输注细菌污染的血小板引起败血症 P P医学产生差错的非唯一性一年内导致死亡 3 海量管理资源免费下载:管理资源吧( ) 输血服务机构差错和质量事故的产生原因不合格血原辅材料供应商设备方法或技术环境人员献血者物理性损伤细菌污染安全性纯度有效性 4 海量管理资源免费下载:管理资源吧( ) 输血存在的潜在风险 5 海量管理资源免费下载:管理资源吧( )案例 1-河南上菜县文楼村?由于非法采集血浆活动以及采浆不规范操作所致艾滋病疫情 6 海量管理资源免费下载:管理资源吧( ) 河南省上蔡县文楼村的艾滋病疫情?卫生部在国务院新闻办公室举行的一次新闻发布会上,公布了1995年以来河南省上蔡县文楼村的艾滋病疫情。?文楼村共6个自然村,全村3170人,1995年前有偿献血员大约1310人。?1999年11月,河南省卫生厅调查有偿献血员艾滋病病毒阳性率43 .48%; ?2001年4月,卫生部再次组织对文楼村艾滋病病毒感染情况进行调查,调查1645人,阳性318例,阳性率19 .33%,其中1995年前有偿献血员568人, 发现阳性感染者244例,阳性率为42 .96%, ? 7 海量管理资源免费下载:管理资源吧( ) 从1995年以来共死亡31人其中经确证的艾滋病人死亡8人初筛阳性死亡22人 8 海量管理资源免费下载:管理资源吧( )感染原因是违规手工“单采血浆”?手工单采血浆是指把采到的人血经离心机分离,取走血浆后再把红细胞回输给供血浆者,使其能很快恢复。?手工单采血浆工作中要将血浆离心,本应每人分开单独操作。然而,有些单采血浆站为了节约成本,经常将不同人的血液混合后离心,再分别将红细胞回输给卖浆者, 这便造成血浆大面积污染。 9 海量管理资源免费下载:管理资源吧( )如何获取各种血液成分手工分离法根据血液中各种成分的密度不同,用离心机将全血进行离心分层,然后再分别获取不同的成分。这是新鲜全血提取后混合制成的血浆。机器单采法使用现代化的血细胞分离机直接从单个献血员身上获取某一种血液成分。 10 海量管理资源免费下载:管理资源吧( )血细胞分离原理通过比重分离用特殊仪器采集