文档介绍：第四十章结直肠疾病肛管疾病
肛管疾病
宋华羽
肛管、直肠周围间隙发生化脓性感染并形成脓肿称为肛门（管）直肠周围脓肿，简称肛周脓肿(ａnoｒｅctaｌａbsｃess　ａnd　ａnal fｉｓtulａ）。　肛周脓肿是肛窦、肛腺细菌感染而引发的肛管直肠周围间隙化脓性疾病，是临床常见病、多发病,任何年龄均可发生，以20~40岁青壮年发病率高,男性多于女性，男女之比为4:１，约占肛门直肠疾病的3％～６%。倘若无及时有效的治疗，会迅速形成脓肿。根据脓肿能否后遗肛瘘，临床上分为瘘管性脓肿和非瘘管性脓肿。
２。　病因与病理
肛管、直肠周围有肌肉及蜂窝组织构成的多个间隙,包括位于腹膜反折之下直肠两侧的骨盆直肠间隙、；肛周皮肤与外括约肌皮下部之间的皮下间隙；肛门直肠两侧的坐骨直肠间隙,以及肛管前、后浅、深间隙；~8个呈杯口向上的漏斗状的肛隐窝，它容易储留粪便残渣，加上肛腺经肛导管进入肛隐窝，分泌多糖类粘液从肛隐窝排出。如肠道细菌经肛隐窝引起肛腺感染，形成始发病灶。其炎症沿肛腺导管逆向向肛管、直肠周围有非常丰富的淋巴组织和静脉的各间隙扩散,。

临床上表现为肛门周围红、肿、热、、会阴部及坐骨直肠间隙等处部位因位置表浅，且为体神经支配区,一旦发生感染和脓肿即使是早期感染阶段,局部红、肿、热、痛明显，并伴有全身症状,病变区明显变硬。但倘若脓肿自然溃破，浓腔中压力则迅速降低,局部和全身症状迅速消失。骨盆直肠窝脓肿及直肠后间隙脓肿,皮肤表面红肿不明显,仅在直肠指检时触及盆腔及直肠后压痛、隆起以及波动性包块。但深部感染或脓肿的全身反应较重，一般有急性病容,，但未抽出脓液不能排除脓肿，可能与穿刺位置有关。粘膜下脓肿直肠指检可发现压痛性有波动肿块。全身主要表现有发热、全身无力及寒颤等.
4。治疗
４。1．抗生素应用与对症处理
,、湿热敷、理疗、局部用药、镇痛剂、卧床休息等。
4.
这是目前惟一可靠的治疗方法，非手术疗法虽有报道,但尚未得到广泛证实。按手术方式可以分为：分期手术治疗和一次性根治。传统的治疗方法是脓肿切开引流,但其中57。5％将形成肛瘘，需二次手术。近年来许多学者主张行根治性手术治疗，但仍有一些病人不能一次治愈。术时麻醉最好选用骶麻或硬膜外麻醉，没有条件时也可使用局麻,但手术范围往往受到限制。
:术后脓肿易复发及形成肛瘘,常需再次手术。适用于:(1)非肠源性细菌性脓肿,切开引流后多能愈合。来源于结核病、溃疡性结肠炎、Cｒohn病感染的肛周脓肿切开后还要针对不同疾病的特点采用相应的治疗，少数病例也可形成肛瘘.（2)肛提肌以上脓肿脓腔较深，处理有困难时。（３）术中找不到内口.
方法:先穿刺病灶抽出脓液后，应及时切开排脓，以防脓液向其他间隙扩散;浅部脓肿行肛周放射状切口;深部脓肿切开时为防止损伤括约肌,可采用肛周弧形切口；脓肿切口应够大，引流要通畅，要用示指探查脓腔、分开纤维间隔，以利引流;脓液应做细菌培养及药敏试验；一般在2个月后再行肛瘘手术。
４。２．２一次性根治手术
这是许多学者近年来所提倡的治疗方法，一次性根治术治愈肛周脓肿的根本关键在于内口的正确处理。低位脓肿的内口均充分切除，，将发病的肛窦、肛腺导管切除并缝合,确实把肛周脓肿后遗肛瘘的根本原因杜绝在手术台上。由于发病时间与病情严重及复杂程度成正相关,所以脓肿一经确诊，应立即切开引流。深部脓肿不能等待出现波动才切开．早期手术会为缩短疗程，减少损伤创造条件。对肛提肌以下的脓肿,应尽量找到感染的内口．如内口与脓腔间的管道表浅，可同时切开;如管道通过肛管直肠环，则采用挂线疗法,避免损伤肛门括约肌的功能。正确认定“内口”即肛门脓肿的原发感染病灶是治疗成功的关键。肛周脓肿大部分无明显内口，探查不当易造成假性内口。根据肛管后部肛隐窝分布多且易感染的特点以及Gooｄsall定律,应首先从肛管后部寻找内口。对肛提肌以上的脓肿,处理要慎重，如果切断了肛门外括约肌深部、肛提肌及耻骨直肠肌,，如果被切断过多，则可形成完全性排便失禁，失去对干、稀便和排气的控制,使肛管向后移位出现肛门畸形，并发粘膜脱出和