文档介绍：住院病历书写质量评估标准中华医院管理学会病案管理专业委员会 缺陷内容扣分标准病案首页 10分医疗信息未填写( 指空白首页) 单项否决传染病漏报单项否决血型或 HBsAg 、 HCV-Ab 、 HIV-Ab 书写错误单项否决主要诊断选择错误 3 无科主任、主(副主)任医师签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填写 2 不规范书写( 指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项入院记录 20分无入院记录(由实录) 单项否决入院记录未在 24 小时内完成单项否决无主诉 3 主诉描述有缺陷 2 无现病史 4 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 无既往史/ 家族史/ 个人史 1/项无体格检查 4 体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无辅助检查记录 2 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 不规范书写( 指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项病程记录 50分首次病程未在患者入院后 8 小时内完成单项否决首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决患者入院 48 小时内无主治医师首次查房记录、 72 小时内无副主任以上职称医师查房记录单项否决医师在交接班后 24 小时内未完成交接班记录或无交接班记录单项否决 24 小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录单项否决对危重症者不按规定时间记录病程单项否决疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字单项否决中等以上手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决无麻醉记录单项否决手术记录未在术后 24 小时内完成单项否决无手术记录单项否决植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决无死亡抢救记录单项否决抢救记录未在抢救后 6 小时内完成单项否决住院病历书写质量评估标准-2- 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录单项否决对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 3 无阶段小结 3 缺陷内容扣分标准治疗或检查不当 3 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 检查结果异常无分析,判断,处理的记录 2 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2 无上级医师常规查房记录 3 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 2 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写(空白) 2 自动出院或放弃治疗无患者/ 家属签字 5 操作无记录 5 无术前小结记录 5 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 5 手术记录内容有明显缺陷 3 无术后首次病程记录 5 无手术前术者查看患者的病程记录 5 术后三天内无上级医师或术者查房记录 3 术后三天内无连续病程记录 3 缺出院前一天记录 2 缺出院前上级医师同意出院的记录 2 不规范书写( 指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项出院记录 10分缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录单项否决无死亡讨论记录单项否决产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符单项否决出院记录无主要诊疗经过的内容 4 无治疗效果及病情转归内容 2 无出院医嘱 2 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 2 死亡记录中未写明死亡原因 2 不规范书写( 指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项辅助检查及医嘱 5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决医嘱(护理级别)与病情不符 2 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2 不规范书写( 指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等) 1/项书写基本要求 5分病历中摹仿或替他人签名单项否决缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整单项否决涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名单项否决病历不整洁(严重污迹、页面破损) 2 字迹潦草、不易辨认 3 未按规定使用蓝黑墨水书写 2 不规范书写 1/项住院病历书写质量评估标准-3- 《住院病历书写质量评估标准》说明在中华医院管理学会病案专业委员会的主持下,邀请了多个学科的专家(包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家)的共同参与,历经多年的实践、交流、沟通和探讨,编写了《住院病案书写质量评估标准》(以下简称《评估标准》)在编写过程中, 广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见,并做了多次的补充和修改,使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审