医疗机构校验申请书.pdf

文档介绍：`
医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
主要负责人 （章）
登记号（医疗机构代码）
申 请 日 期 年 月 日
1
附表 1 医疗机构简况
医疗机构名称
登记号（医疗机构代码）
所有制形式 （ ）
（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司
（8）股份有限公司（9）其他内资
隶属关系（ ）
（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他
主管单位名称
服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员
医疗机构地址
邮政编码 电话 传真
法 姓名 主 姓名
定 要
代 职务 负 职务
表 责
身份证号 身份证号
人 人
业务用房面积 m2 是否开展静脉用药业务 □是 □否
注册资金 万元 固定资金 万元 流动资金 万元
服务方式 门诊□ 急诊□ 住院□ 家庭病床□ 巡诊□ 其他□
床位数 牙椅数
医疗机构类别（ ）
（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）
口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血
液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医
院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形
外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫
生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门
诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）
医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所 （45）
中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其
他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）
急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所(62)
临床检验中心（63）临床检验所
医疗机构经营性质（ ）
（1）政府办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性
2
附表 2 医